食品安全管理制度汇编饭厅从业人员健康经营许可证申请材料-食品安全保证声明

仅供个人学习参考
保证声明
备注：委托人经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并食品
加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和
委托人安全管理人员所在的委托人经营单位，不存在被吊销委托人生产经营（生产、
流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《委托人安全法》
的规定。
承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔食品（签字）确认。
法定代表人（负责人）食品（签字）：
年 月 日
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指定（委托）书
兹指定（委托）　　　　　　　（代表或代理人姓名）向_____委托人药品监
督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）的委托人经营许可申请相
关手续。
委托事项及权限：
1、□　核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□修改自备材料中的填写错误；
3、□　修改有关表格的填写错误；
4、□　领取《委托人经营许可证》和有关文书；
5、□其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　
委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日
委托食品：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
委托联系方式：固定电话　　　　　　　　　　
　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　
（被委托身份证明复印件粘贴处）
被委托食品或加盖公章：
年　　月　　日
注：
1、委托是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其签字；申请人是自然人
的由其本人食品或签字。
2、委托事项及权限，由委托选择在□中打√；第 5 项按授权内容自行填写。