安全管理资料-建设工程消防设计备案申报表

建设工程消防设计备案申报表
建设单位（印章）：
填表日期
年 月
日
建设单位
法定代表人/
主要负责人
联系电话
工程名称
联系人
联系电话
工程地址
开工日期
计划竣工日期
类 别
□新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）
使用性质
工程投资额（万元）
施工许可文号
单位类别
单位名称
资质等级 法定代表人/主
要负责人
联系人
联系电话
设计单位
施工单位
监理单位
层 数
建筑面积（m2）
单体建筑名称
结构类型 耐火等级
地上
地下
建筑高度
（m）
占地面积
（m2）
地上
地下
设置位置
总容量（m3）
设置型式
浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐
□卧式罐
球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他
储
罐
储存形式
□地上 □半地下 □地下
储存物质名称
堆
场
储 量
储存物质名称
材料类别
□A
□B1
□B2
保温层数
□建筑保温
使用性质
原有用途
装修部位
□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
装修面积
（m2）
装修层数
□装修工程
使用性质
原有用途
消
防
设
施
□室内消火栓系统 □室外消火栓系统 □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统
□气体灭火系统
□泡沫灭火系统
□其他灭火系统
□疏散指示标志
□消防应急照明
□防烟排烟系统
□消防电梯
□灭火器
□其他：
其他需要说明的情况：
说 明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责
人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程
消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性
负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清
楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单
位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未
确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，
在选中内容前的“□”内画√。
5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：
（1）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
（2）设计单位资质证明文件；
（3）消防设计文件；
（4）施工许可文件；
（5）法律、行政法规规定的其他材料。
依法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可
证明文件；依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员
密集场所的，应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有《建设工
程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设
计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，
以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料；按照建设
部门的有关规定进行施工图审查的，应提供施工图审查机构出具的审
查合格文件。
提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸
的规格装订，其中“证明文件”、“许可文件”、“合格文件”均为复印件，
经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场
核对复印件与原件是否一致。