工程项目安全生产管理-建筑起重机械产权备案、安装(拆卸)告知、使用登记用表-建筑起重机械备案申报表(物料提升机)GDAQ21004

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kW
建筑起重机械备案申报表
( 物 料 提 升 机 )
GDAQ21004
 申报单位(公章):
 申报（提交资料）日期:         年    月    日
联系人固话:
物   料   提   升   机   概   况
 型  号
制造厂家
 申报联系人:
联系人手机:
出厂日期
 制造许可证号
制造监督
检验证号
设别购 
置类别
□新机
□旧机
设备
□存放
地址
□安装
 出厂编号
申报单位 
经营地址
法定代表人
物  料  提  升  机  产  权  单  位
申报单位工 
商注册地
营业执照号
物  料  提  升  机  类  型  及  主  要  性  能  参  数
类  型
□钢丝绳式传动
□带对重装置
吊 篮 导 
靴 形 式
□滚轮导靴
□齿轮齿条式传动
□附设摇臂把杆
□滑动导靴
□曳引驱动
吊篮额定载重量
最大架设高度
提升速度
附着后自由端高度
卷扬机型号
传动形式
□强制驱动
吊篮自重
吊篮内尺寸（长×宽×高）
对重重量
电机功率
备  案  机  关  意  见
(盖章)
 年   月   日
备案编号:
 填表说明:  
    1.制造监督检验证明适用于2006年12月31日后出厂的物料提升机。 
    2.凡表目中有“□”选择符号，应根据情况在“□”上打“√”。 
    3.物料提升机主要性能参数应按照厂家提供的技术资料填写，若与原资料不同的参数，必须提供有效的 
      更新改造技术文件。 
 经办人(签名):
负责人(签名):