医院管理十八项核心制度-08.18项医疗质量安全核心制度

十八项医疗质量安全核心制度
医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应
当严格遵守的相关制度，主要包括：
1、首诊负责制；
2、三级查房制度；
3、会诊制度；
4、分级护理制度；
5、值班和交接班制度；
6、疑难病例讨论制度；
7、急危重患者抢救制度；
8、术前讨论制度；
9、死亡病例讨论制度；
10、查对制度；
11、手术安全核查制度；
12、手术分级管理制度；
13、新技术和新项目准入制度；
14、危急值报告制度；
15、病历管理制度；
16、抗菌药物分级管理制度；
17、临床用血审核制度；
18、信息安全管理制度等。
1.首诊负责制度
首诊负责制度
为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救
的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度:
（一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁
病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安
全的被视为危重病人。
（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负
责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进
行诊疗为止。
（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，
迅速将病人转入急救室和 ICU 进行救治，特别紧急设法转运的应就地
抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。
（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危
病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务
处直至院长。
（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医
护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士
陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护
士站必须做好协调工作。
（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病
区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能
提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应
急并建立制度。
（七）急诊科和 ICU 是医院处置危重病人的重要部门，必须保证
急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定
期检查医疗制度。
（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，
收到急救传呼 6120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命，主持抢
救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅
限首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请
示医疗行政审批。
（九）如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因
此所引起的后果，当事人将承担法律责任。
2.三级查房制度
三级查房制度
（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士
长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于 1~2 次，主治
医师查房每周 2－3 次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员
每日至少查房二次。
（二）对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，
必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。
（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X 光片子、各
项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要