零件提交保证书表格-质保部

编号：BG.05.402-02
上汽·奇瑞
零件提交保证书
报告编号：
零件名称：
　零件号：

安全和/或法规项　 □是 　□否　　 工程图样更改等级：
　更改日期：

附加工程更改：
　更改日期：
图样号：
采购订单号：
重量（kg）：
检查用辅助工具号：
工具更改等级：
批准日期：
供应商资料
供应商名称：
供应商代码：
地址：
邮编：
主机厂名称：上汽集团奇瑞汽车有限公司
提交资料
□尺寸 □材料 □性能 □外观
以上提交资料对应的零件适用于
注：该部件是否含有任何限制的或需要报告的物质。
□是
　□否

塑料件是否标注了相应的产品标识。
□是
　□否
提交原因
□首次提交
□改为其它选用的结构或材料
□工程更改
□二级供应商或材料来源更改
□工装：转移、更换、整修或添加
□零件加工过程更改
□偏差校正
□在其它地方生产零件
□工装停止使用期超过一年
□其它

要求的提交等级（选择一项）
□等级 1——只向本公司产品部提交保证书（若指定为外观项目，还应该提交外观件批准报告）
□等级 2——向本公司产品部提交保证书和工装样件及有限的支持数据
□等级 3——向本公司产品部提交保证书和工装样件及完整的支持数据
□等级 4——向本公司产品部提交保证书和本公司规定的其它要求
□等级 5——在供应商制造厂备有保证书、工装样件和完整的支持数据以供评审
提交结果
□尺寸测量结果 □材料试验结果 □性能试验结果 □外观评价结果 □统计过程数据
提交结果评价
□以上提交结果满足所有图样和规范要求
□以上提交结果不完全满足所有图样和规范要求，其解释是
声明
我在此声明，本保证书使用的工装样件是我们的代表性零件，已符合奇瑞公司图样和规范的要求，是在正
常生产工装上使用规定的材料制造而成，没有不同于正常加工过程的其它操作。此外，我还保证这些工装样件
是在 /8 小时的生产节拍下制造出来的。与本声明有差异的地方我已在下面做了说明。
解释/说明：
印刷体姓名：
职务：
电话号码：
传真号码：
供应商授权代表签字：
日期：
以下由奇瑞公司填写
零件提交保证书处理意见：□批准 □拒绝
零件功能批准：□批准
□其它

□放弃
公司代表：

日期：