建设工程施工安全生产标准化自评报告

WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
建设工程施工安全生产标
准化自评报告
监督备案号：
建设工程施工阶段
安全生产标准化自检评定报告
（施工阶段用表）
形象进度
工程名称
施工单位 （公章）
昆山经济技术开发区建设工程质量安全监督站
说 明
1、使用钢笔、墨笔或用计算机打印，填写清楚。
2、本表一式肆份，一份验收时交监理（建设）单位，一份留存，
一份存入工程安全监督档案。
3、本表由施工单位填写。有合法专业分包单位的，项目应成立由施工
总包及专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构，并按月依
据JGJ59等开展安全生产标准化自评工作。
4、本表由施工单位在基础、主体及装饰装修阶段（脚手架拆除前），
对应工作量完成比例达到安全监督工作交底中规定情况时，分别提交
一份开发区质量安全监督站存档。
5、本表参照《建筑工程安全生产监督管理条例》、《建筑施工安全生
产标准化考评暂行办法》及《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全
监督工作规程》等有关文件编制。
工 程
名称
工程地址
面 积
/层
次
m层
结构形式
建筑总高度
米
开 工
日期
建设单位及项目负责人
施 工
总 包
单 位
及 项
监理单位及项目负责人