安全员全套资料-企业职工伤亡事故调查报告书

XXXX 公司 安全管理表格 A 类
企业职工伤亡事故调查报告书
表 9-2
1、企业详细名称： 地址： 电话：
2、经济类型： 国民经济行业： 隶属关系： 直接主管部门：
3、事故发生时间： 年 月 日 班 时 分 4、事故地点：
5、事故类别： 6、事故损失： 其中直接损失：
7、事故严重级别： 8、伤亡人员情况：
姓名
性别
年龄
用工
形式
工种
级别
本工
种工龄
安全教
育情况
伤害
部位
伤害
程度
伤亡者
工作日
伤亡
死亡损失
9、本次事故伤亡者工作日总数：
10、本次事故经济伤亡者（元）； 其中直接经济伤亡者（元）；
11、事故详细经过；
12、事故损失分析；
13、预防事故重复发生的措施；
14、事故责任分析和责任者处理意见；
15、附件（事故现场照片、伤亡照片、技术鉴定等资料） 负责人：
16、参加调查人员； 制表人：
填表日期： 年 月 日