安全员全套资料-3、建筑起重机械安装（拆卸）告知表

建筑起重机械安装（拆卸）告知表

GDAQ21006
工程项目安全监督登记号：

省网告知流水号：
安全监督机构：

工程名称
工程地址
名称
工 地
自编号
设备在工地
的安装位置
型号
最大
起重
力矩
KN·m
设计最大
起重高度
m
本工程最大
使用高度
m
幅度

m
跨
度

m
起
重
能
力
最大
起重
量
作业类别
□安装 □拆卸
制造单位
设备产权备案号
起
重
机
械
概
况
出厂编号
出 厂 日 期
单位名称
（公 章）
姓名
职务或工种
资格证号
企业资质等
级及证号
安全生产
许可证号
安装（拆卸）
工程合同号
计划安装
（拆卸）日期
姓 名
联系电话
（手机、固定）
企业负
责 人
安
装
（
拆
卸）
单
位
资
格
及
有
关
人
员
情
况
安装（拆卸）
负责人
安
装
（拆
卸）
现
场
特
种
作
业
人
员
产权（或出租）单位
总承包单位
使用单位
监理单位
单位名称（公章）：
单位负责人签名：
联系电话：

年 月 日
单位名称（公章）：
项目负责人（签名）：
联系电话：

年 月 日
单位名称（公章）：
项目负责人（签名）：
联系电话：

年 月 日
单位名称（公章）：
资料齐全，现场条件符
合同意办理告知手续。
总监理工程师（签名）：
联系电话：

年 月 日
告 知 受 理 部 门 意 见

（盖章）
经办人（签名）：
负责人（签名）：
年 月 日
告知受理号：