安全员全套资料-模板工程验收表

模板工程验收表
№8
工程名称
支模部位
支模日期
验收日期
序号
验 收 记 录
验 收 要 求
验 收 结 果
1
施
工
方
案
专项施工方案
混凝土输送安全措施
符合规定，计算准确，手续完备
有具体的混凝土输送安全措施
2
支
撑
系
统
支撑设计计算书
支撑安装
数据准确，符合规定，绘制图纸
按图纸进行安装
3
立
柱
稳
定
立柱材料
立柱垫板
纵、横向水平支撑
立柱间距
符合设计
符合设计
4m 高上、下各一道
按设计要求
4
施
工
荷
载
施工荷载
材料堆放
100kg/m2
不集中堆放，不超载
序号
验 收 记 录
验 收 要 求
验 收 结
果
5
模
板
存
放
大模板存放
模板堆放
有可靠的安全措施，70 度角斜放
不超高堆放，摆放整齐
6
支
拆
模
板
警戒措施
拆模申请
混凝土强度报告
专业监护
执行申请审批手续
有混凝土强度报告，执行审批手续
7
运
输
道
路
运送道路
满足宽度，使用荷载要求，铺设牢固
8
作
业
环
境
孔洞及临边防护
垂直作业防护
按方案和规定进行防护
有可靠的隔离措施 5cm 厚板
验收
签字
验收
结论
技 术 负 责 人：
年
月
日
注：此表用于模板搭设后的验收记录。