安全员全套资料-混凝土模板工程验收表(含续表)GDAQ2090202

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序号
总承包单位
项目负责人
专业承包单位
项目负责人
混凝土模板工程验收表
GDAQ2090202
工程名称
施工执行标
准及编号
验收部位
安装日期
立柱材料和规格
模板材料和规格
层高
一
安全

施工

方案
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载
10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支 撑
水平投影宽度且相对独立无联系构件的，搭设前必须编 制专
项方案，审批手续完备
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载
15kN/㎡及以上；集中线荷载20kN/m及以上须有专家论证 报
告，审批手续完备
根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施
钢管立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调之托，U 形
支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管 顶
部不得大于200mm,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不得 大于
3mm，安装时应保证上下同心
在立柱底距地面200mm高处,沿纵横水平方向应按纵下横上
的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设 置
一道水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在 满足
模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平 均分配
确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平 拉杆；当
层高在8～20m时，在最顶步距两水平拉杆中间应 加设一道水
平拉杆，当层高大于20m时，在最顶两步距水 平拉杆中间应
分别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆的端 部均应与四周建
筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉 杆端部和中部沿
竖向设置连续式剪刀撑
木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用400mm*50mm，木
条或25*80的木板条与木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水
平拉杆、剪力撑用扣件与钢筋立柱扣牢。木扫地杆、水平拉
杆、剪刀撑应采用搭接，并应采用铁钉钉牢。钢管扫地杆、
水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭接，搭接长度不得小
于500mm，并应采用2个旋转扣件分别在离杆端不小100mm处
进行固定
检查
项目
检 查 内 容 与 要 求
验 收 结 果
钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应
设置底座及垫板，垫板厚度不得小于50mm
钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应
符合方案及《建筑施工模板安全技术规范》JGJ 162—2008
第6.1.9条的规定。当立柱底部不在同一高度时，高处的
纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于1m,
立柱距边坡上方边缘不得小于0.5m
二
立柱、
水平
拉杆
与剪
刀撑
梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数
序号
检查
项目
检 查 内 容 与 要 求
验 收 结 果
混凝土模板工程验收表(续表)
GDAQ2090202-1
二
立柱、
水平拉
杆与剪
刀撑
立柱接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的
对接接头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜 小
于500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3
严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆
上
满堂模板和共享空间模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上
的竖向连续式剪刀撑；中间在纵橫向应每隔10m左右设由下至
上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为4~6m，并在剪刀撑部位的
顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑件方的底端应与地面顶紧，夹
角宜为45º~60º。当建筑层高在8~20m时，除应满足上述规定
外，还应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间增加之字斜
撑，在有水平剪刀的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一道水
平剪刀撑。当建筑层高超过20m时，在满足以上规定的基础
上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑。
当支架立柱高度超过5m时，应在立柱周圈外侧和中间有结构
柱的部位，按水平间距6～9m,竖向间距2～3m,与建筑结构设 置
一个固结点
三
作业
环境
模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固
定设施
高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下
高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护
作业面临边防护及孔洞封严措施应到位
验收结论
验收日期: 年 月 日
垂直交叉作业上下应有隔离防护措施
四
其他
监 理 单 位
专项方案编制人(签名):
专项方案编制人(签名):
专业监理工程师(签名):
项目技术负责人(签名):
项目技术负责人(签名):
参加
验收
人员
总 承 包 单 位
专业承包单位
总监理工程师(签名):
项目负责人(签名):
项目负责人(签名):
（项目章）
（项目章）