6-2劳动者基本情况表

劳动者个人信息卡
档案号：（与封面一致）
姓名

性别

籍贯

婚姻

文化程度

嗜好

参加工作
诊断

身份证号



照
片
职业史及职业病危害接触史
起止诊断
工作单位
工种
接触职业病
危害因素
防护措施
年 月 时间
年 月 日
年 月 时间
年 月 日
年 月 时间
年 月 日
年 月 时间
年 月 日
既往病史
疾病名称
职业诊断
职业
医院
治疗结果
备注

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日
职业病职业
职业病名
称
职业诊断
职业
医院
职业级别
备注
年 月 日
年 月 日

所在工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名： 档案号：（与封面一致）
岗位
检测
诊断
检测机构
职业病
危害因
素名称
职业病危
害因素检
测结果
防护
措施
备注