双重预防体系部分行业模板-健康检查委托协议书（双面打印）

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健检合同[ ]第（ ）号
健康检查委托协议书
甲方（委托方）：
乙方（受委托方）：中山市疾病预防控制中心、中山市卫生检验中心、中山大学公共卫生学院中山研究院
一、甲方委托乙方于 年 月 日至 年 月 日为甲方员工进行体检。
体检类别：□ 职业健康检查 □一般健康检查
体检地点： ；体检人数： 。
职业健康检查项目按《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2014）及《放射工作人员职业健康监护技术规范》
（GBZ235-2011）的规定执行（附件一），委托体检项目在附件二中注明并由甲方盖章确认；体检收费标准执行《中
山市非营利性医疗机构医疗服务物价》规定。
二、甲方应于体检前 10 个工作日向乙方提供企业基本情况、工作场所职业病危害因素种类及其接触人员名
册《职业健康检查预约登记表》、职业病危害因素定期检测和评价结果（附件三）、《一般健康检查预约登记表》。
三、甲方应组织职业健康检查劳动者本人填写《职业健康检查个人基本信息表》，信息表内容经甲方和劳动
者双方盖章或签名确认，并于体检当天交给乙方。甲方应确保受检者身份的真实性，因受检者身份不实造成的后
果由甲方承担。
四、甲方应当按照协议第一条的约定组织受检者进行体检。任何一方需临时变更体检日期或甲方变更体检人
数和项目的，应在约定体检日前 5 个工作日告知对方共同协商解决。如双方约定体检地点不在乙方本址的，甲方
须提供安全和符合要求的体检场地。
五、乙方负责组织有相应资质的专业技术人员进行体检工作，确保体检质量。因甲方或其受检人员人为造成
的不良后果，由甲方承担相应责任及相关费用。
六、体检和复查工作结束后，乙方负责将体检结果进行整理、分析、汇总、提出建议或处理意见。自体检工
作结束之日起 30 日内，乙方向甲方提交职业健康检查报告、职业健康检查签收表和追踪复查人员名单；一般健
康检查提交健康检查报告和一般健康检查一览表。由甲方负责向体检者发放职业健康检查报告或健康检查报告并
进行签收，同时双方协商安排追踪复查人员进行复查；签收和复查工作结束后 10 个工作日内，乙方向甲方提交《职
业健康检查总结报告》并收回签收表存档。职业健康检查报告一式两份，一份给体检者本人，一份给用人单位存
档。健康检查报告一份给体检者本人，《一般健康检查一览表》一份给用人单位存档。发送方式由双方协商决定。
七、甲方在乙方发出体检收费通知书后 10 个工作日内付清体检相关费用。
八、乙方不得在未经甲方许可的情况下，向第三方提供甲方相关信息；乙方不得在未经体检者本人许可的情
况下，向第三方提供体检者资料，但有义务依照国家有关规定上报职业健康检查情况和疑似职业病病人资料，相
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关数据可用于科研与教学。
九、因甲方提供相关资料信息不实或缺漏造成的不良后果由甲方承担。
十、甲方授权本企业员工 （身份证号码： ）代表企业全面负责与乙方协定
体检相关所有事宜，若甲方授权人变更须书面通知通知乙方。
十一、其他协商事项：
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十二、本协议一式两份，双方各执一份。
甲方（盖章）： 乙方（盖章）：
委托人签名： 受理人签名：
日期：
年 月 日
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年 月 日