工程建设质量安全事故快报(含续表)GDAQ20703

时
分
事故发生时间
天 气
事故发生地点
工程建设质量安全事故快报
GDAQ20703
事 故 基 本 信 息
上 报 序 号
事故发生部位
事 故 类 型
发生地域类型
发生区域类型
工程类别
工程专业
事故简要经过
原因初步分析
工 程 概 况
工程名称
结构类型
形象进度
工程规模
（/延米）
工程造价
(万 元)
本工程第
几次事故
承包形式
工程性质
投资主体
基本建设程序
履 行 情 况
□立项
□用地许可证
□规划许可证
开工日期
计划竣工日期
资质等级
□招标投标
□施工图审查
□施工许可证
□质量监督
□安全监督
勘察单位名称
资质证书编号
负责该工程安全生产监管单位及监督员
建设单位名称
资质证书编号
资质证书编号
资质等级
设计单位名称
资质证书编号
资质等级
资质等级
监 理 总 监
注册证书编号
监理单位名称
事 故 工 程 总 承 包 单 位
名 称
资质等级
企业性质
法定代表人
安全考核合格证编号
资质证书编号
安全生产许可证编号
专职安全员
安全考核合格证编号
项目负责人
安全考核合格证编号
本年度第
几次事故
企业注册地
年龄 工种
工程建设质量安全事故快报（续表）
GDAQ20703-1
资质证书编号
安全生产许可证编号
事故专业工程分包单位(可填“无”)
名 称
资质等级
企业性质
项目负责人
安全考核合格证编号
法定代表人
安全考核合格证编号
本年度第
几次事故
企业注册地
专职安全员
安全考核合格证编号
资质证书编号
安全生产许可证编号
劳务承包单位(可填“无”)
名 称
资质等级
企业性质
项目负责人
安全考核合格证编号
法定代表人
安全考核合格证编号
本年度第
几次事故
企业注册地
专职安全员
安全考核合格证编号
报告审核意见
机 构 名 称
上 报 人
负 责 人
施工人员人数
非施工人员人数
总人数
事 故 人 员 伤 亡 情 况
死亡人员数量(人)
重伤人员数量(人)
死亡情况
施工人员人数
非施工人员人数
总人数
施 工 / 非 施 工 伤 亡 人 员 情 况
姓名
性别
用工形式
文化程度
从业时间
承包形式
重伤情况