19设备事故报表

设备事故报表
CNCEC-（
） 安全 19 3-1
填报时间：
编号：
施工单位
项目名称
施工地点
设备名称
型号
生产商
设备原值
设备净值
出厂时间
事故直接损失
事故类型
使用年限
事故经过：

事故原因分析：
直接责任：
领导责任：
间接责任：
项目部意见：
负责人：
年 月 日
设备管理部门意见：
负责人：
年 月 日
安全管理部门意见：
负责人：
年 月 日
事故调查组意见：
负责人：
年 月 日
注：本表由主管部门填报，一式三份；上级主管部门、安全管理部门和项目部各存一份。