设备设施故障修理申请表

设 备 设 施 故 障 修 理 申 请 表
□设备修理 □其他
□木工电工修理 □请修
单号
故 障
或工作项目
设备使
用单位
故障
时间
月 日 时
故 明
或工作内容
希望修复时
时 间
□抢修
月 日 时
请修部门
签 准
科长 组长 请修人
预计修复日期 月 日
更换零件：
□自修 □送修
送修（或自修）日期： 月 日
修复日期： 月 日
修理人员：
验收结果：
修
理
记
录
修理工时：
更
换
零
件
验
收
结
果
验收人员 厂长 总务部长 组长