工贸生产企-1、职业危害申报 Microsoft Word 文档

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作业场所职业病危害申报表
申报单位（盖章）

申报日期

国家安全生产监督管理总局
国家煤矿安全监察局
制订
2
申报承诺书
申报单位郑重承诺：
本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及
有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、
错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报
内容发生变化，将按规定进行变更申报。
法定代表人（签名）
申报单位（盖章）
年
月
日

关建词：申报单位危害职业病盖章

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