小微企业安全生产三级标准化全套-4.反“三违”活动记录表

反“三违”活动记录表

编号：
注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济
损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。
时 间
年 月
日
时
分
部 门 地 点

车间
岗位
三违类别
违章指挥□
违章作业□ 违反劳动纪律□
车间负责人
检查方式
自查□
部门检查□ 上级检查□ 其它□
“三违”责任人
三违经过及危害分析:
处理情况
年
月
日
批准人签字
分管安全副总（或总经理）签名
经办人签字
安全管理员签名
反“三违”活动记录表（样表 1）
注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济
损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。
时 间
20__年 1 月 13 日 13 时 25 分
部 门 地 点
修理 车间 电工 岗位
三违类别
违章指挥□
违章作业√ 违反劳动纪律□
车间负责人
检查方式
自查□ 部门检查□ 公司检查√ 上级检查□ 其它□
“三违”责任人
三违经过及危害分析:
20__年 1 月 13 日 13:25，×××对输送带进行检修作业时，未按要求办理检修作业票，电源侧未按规定悬挂警示牌；容易造成生产
安全事故。
处理情况
进行批评教育，并给予 200 元的经济处罚
20__年 1 月 13 日
批准人签字
经办人签字