12 新版八大作业票模板

八大安全作业票模板
2022-07-01
附录 1                           
动火安全作业票填写模板
编 号 ： DH2022042102     
作业申请单位
甲醇车间
作业申请时间
2022 年 4 月 21 日 8 时 00 分
作业内容
增加压力表
动火地点
及动火部位
合成装置二层 E101 冷却水管线入口
动火级别
特级□  一级  二级□
动火方式
电焊、气割
动火人及证书编号
刘 XX，T41080319920801××××
作业单位
XXXX 公司
作业负责人
邓××
气体取样分析时间
4 月 21 日 8 时 18 分
月   日   时  分
月   日   时  分
代表性气体
甲醇
分析结果/%
E101 冷却水管线入口及电焊
机周围 10m 检测数据为 0
分析人
李××
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
临时用电、盲板抽堵作业……
风险辨识结果
触电、火灾爆炸、灼伤……
动火作业实施时间
自 2022 年 4 月 21 日 8  时 45 分至 2022 年 4 月 21 日 12 时 10 分止
序号
安全措施
是否
涉及
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
√
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（  ）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替
盲板
√
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等
手段进行隔离
√
4
油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业
×
5
高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备
×
6
在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施
×
7
乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火 源间的
距离不应小于 10 m，两气瓶相互间距不应小于 5 m
√
8
现场配备灭火器（  ）台，灭火毯（  ）块，消防蒸汽带或消防水带（  ）
√
9
电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地
√
10
动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作
业
√
11
动火点 30 m 内垂直空间未排放可燃气体；15 m 内垂直空间未排放可燃液体；10 m 范围内及
动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m 范围内未见有可燃性粉尘清扫作
业
√
12
已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人
√
13
用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位
×
14
配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求
×
15
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区
√
16
其他安全措施：    
无                     
编制人 ： ×××
√
安全交底人
×××
接受交底人
×××（作业人员）
监护人
×××
作业负责人意见
同意作业。                           签字：×××（作业负责人）  2022 年 4 月 21 日 8 时 20 分
所在单位意见
同意作业。                         签字：×××（车间有关人员）  2022 年 4 月 21 日 8 时 22 分
安全管理部门意见
同意作业。                        签字：×××（安全部有关人员）  2022 年 4 月 21 日 8 时 25 分
动火审批人意见
同意作业。                    签字：×××（主管副总经理或副厂长）  2022 年 4 月 21 日 8 时 30 分
动火前，岗位当班班长验票情况
安全措施到位，已经验票。               签字：×××（当班班长）  2022 年 4 月 21 日 8 时 40 分