化工安全-5-7职业病危害事故报告和处理记录

3-7
职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称

法定代表人

事故报告人

联系电话

基本情况:
1．发生时间： 年 月 日 时;
2．发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容 ;
3．发病情况：接触人数 发病人数 ;
送医院治疗人数 死亡人数 ;
4．可能产生职业病的有害因素名称： 。
事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
对事故原因和性质的初步认定意见：
事件报告
情况

1．报告时间 年 月 日 时

2．报告单位：

负责人（签名）：
日期： 年 月 日
（本单位无职业病危害事故的，放置空表）