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5.应急预案备案情况登记表

应急预案备案情况登记表 编号 BZH10.3-09 申请备案时间 取得备案批复时间 备案负责人 受理单位 备案材料清单 应急预案清单 说明:应急预案备案证明应附在表后。

分类:事故与应急 行业:化工行业 文件类型:Word 文件大小:28.5 KB 时间:2025-08-05 价格:¥2.00

5.不符合项报告

不符合项报告 编号:BZH11.4-10 受审核部门 部门负责人 审核日期 严重程度 □严重 √一般 □观察项 不符合事实描述: 审核员: 部门负责人: 原因分析: 纠正措施计划: 部门负责人: 总经理批准: 日期: 年 月 日 纠正措施完成情况: 纠正措施的验证: 部门负责人: 审核员: 日期: 年 月 日 备注: 不符合项报告【样表】 编号: 受审核部门 办公室 部门负责人 审核日期 严重程度 □严重 √一般 □观察项 不符合事实描述: 年度安全生产目标未以文件形式发放。 审核员: 部门负责人: 原因分析: 年度安全生产目标已制定,办公室未以文件形式下发。 纠正措施计划: 下发年度安全生产目标通知。 部门负责人: 总经理批准: 日期: 年 月 日 纠正措施完成情况: 文件已下发。 纠正措施的验证: 已完成。 部门负责人: 审核员: 日期: 年 月 日 备注:

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食品企业-职业卫生三同时档案1-5职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告

职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价 报告 (评价机构给本单位的)

分类:安全培训材料 行业:食品医药行业 文件类型:Word 文件大小:22.5 KB 时间:2025-08-10 价格:¥2.00

5.3生产设施检修记录

生 产 设 施 检 修 记 录 NO. 序号 编 号 生产设施名称 故障情况 检修情况 记录人员

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5-两小时防火巡查记录本(人员密集场所)

两 小 时 防 火 巡 查 记 录 本 单位名称: 年 月 日至 年 月 日 两小时防火巡查记录表 巡查日期 营业时间段: 巡查范围 巡查时间 班 次 时间段 时~ 时 巡查情况 处理结果 巡查人 签名 被查部门 领导签字 1 ~ 2 ~ 3 ~ 4 ~ 5 ~ 6 ~ 7 ~ 8 ~ 9 ~ 10 ~ 11 ~ 12 ~ 巡 查 内 容 1.用火、用电有无违章情况; 2.安全出口、疏散通道是否畅通,有无锁闭;安全疏散指示标志、应急照明是否完好; 3.常闭式防火门是否处于关闭状态,防火卷帘下是否堆放物品; 4.消防设施、器材是否在位、完整有效。消防安全标志标识是否完好清晰; 5.消防安全重点部位的人员在岗情况; 6.施工现场等其他消防安全情况。

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09-202X年度安全教育培训计划

2020 年度安全教育培训计划 安全教育是企业安全管理工作的重要组成部分,是预防和控制事 故的重要手段之一。为做好企业的安全教育培训工作,使公司 2020 年的教育培训有规划、有重点的进行,特制定以下年度安全教育培训 计划。  一、 基本思路   (一)加强“安全第一、预防为主”的安全意识教育安全意识教 育就是通过对员工深入细致的思想工作,帮助员工端正事项,提高他 们对安全生产的重要性的认识。在提高思想意识的基础上,才能正确 理解并积极贯彻执行相关的安全生产规章制度,加强自身的保护意 识,不违章操作,不违反劳动纪律,做到“三不伤害”:不伤害自己、 不伤害他人、不被他人伤害。   同时对公司各级管理人员也应加强安全思想意识教育,确保他们 在工作时做好带头作用,从关心人、爱护人的生命与健康出发,重视 安全生产,做到不违章指挥。   (二)将安全教育贯穿于生产的全过程中,加强全员参与的积极 性和安全教育的长期性。做到“全员、全面、全过程”的安全教育。因 为生产与安全是不可分割的统一体,哪里有生产,哪里就需要进行安 全教育。   (三)开展多种渠道、多种形式的安全教育安全教育形式要因 地制宜,因人而异,灵活多用,尽量采用符合人的认识特点的、感兴 趣的、易于接受的方式。针对我公司的具体情况,安全教育的形式主 要有以下几个方面:   (1)会议形式。主要有:安全知识讲座、座谈会、报告会、先 进经验交流会、事故教训现场会等。   (2)张挂形式。主要有:安全宣传横幅、标语、标志、图片、 安全宣传栏等。   (3)音像制品。主要有:安全教育光碟、安全讲座录象等。   (4)现场观摩演示形式。主要有:安全操作方法演示、消防演习、 触电急救方法演示等。   (四)严格执行公司的三级安全教育制度,杜绝未经三级安全教 育就直接上岗的现象。对于员工,应严格要求进行三级安全教育, 学习内容包括安全技术知识、设备性能、操作规程、安全制度和严禁 事项,并经考核合格后方可进入操作岗位,考核情况要记录在案,三 级安全教育时间不少于 24 学时。   二、 主要的培训内容计划:

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工贸生产企业安全制度全套-教育培训与考试-8、外来施工人员安全小贴士

深圳市 XXXXXXXX 有限公司 外来人员安全须知 进入厂区后请为您和他人的安全着想,请来宾阅读下列安全须 知,并请遵守: 1. 进入本公司请主动于大门登记,进入公司厂区内,请注意各 种警示标志,如遇火情或突发事件,请跟随我司员工或陪同人员 一起疏散到 安全地方; 2. 进入厂区检修时请务必关闭电源,动力设备,并挂牌上锁, 禁止他人启动作业,粘贴警示标识; 3. 如需要动火的,施工前请务必办理动火许可证,等有关许可 证方可施工,施工过程中必须落实作业许可证中要求的各项安全 措施;动火时两气瓶的安全距离不得小于5M,两者与火点的安 全距离不得小于10M;施工现场要做到安全文明施工、不得随地 大小便,请勿吸烟、喝酒、打架、斗殴,不得醉酒作业、隐瞒工 伤事故等; 4. 请在操作机电设备及小型电动工具前,应检查电源线和安全 防护装置;电源线破损或安全防护装置缺失和失效,未更换或修 复前不得投入使用; 5. 请在使用手持电动工具前应确认完好,工具电源线不得任意 接长或拆换,插头不得任意拆除或调换,零部件的防护罩不得任 意拆卸,请勿用手触摸刃具、 模具和砂轮;凡受潮、变形、裂纹、 破碎、磕边缺口或接触过油、碱类的砂轮均不得使用,不得将受 潮的砂轮片自行烘干使用; 6. 施工过程中不得堵塞通道,及消防设施,不得使主干道有积 水、污泥等污染物,施工过程中必须有防护措施,防止地面、墙 面、设备等受损; 7. 若需登高作业时,请务必佩戴安全安全绳及安全保护用品, 高处作业时请勿高处抛物; 8. 请勿在施工区域遗留易燃易爆物品(如:橡胶水、油漆、稀 释剂等)每日施工结束时必须将垃圾带离施工现场。 9. 外来人员的管理工作由安全办公室统一负责。 10. 进入厂区的外来人员应遵守本厂的安全生产规定,由专人带 领。 11.外来人员必须服从工厂其他管理规定。 12.请勿在厂区内嬉戏打闹,以免造成意外事故发生。 谢谢您的配合,祝您在参观或施工期间顺利、舒心、愉快! 深圳市 XXXXXXXX 有限公司 二○一七年一月五日

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5.火灾事故台帐

5 火灾事故台账 20 年填写 发生事故时间 月 日 时 引发事故单位 车间 工段 岗位 死亡人数(个) 受伤人数(个) 损失折款(元) 放 火 电器设备 设计安装不合理 □ 使用不合安全规定 □ 陈旧老化 □ 其它 □ 违反安全制度 违反操作 □ 电焊气割 □ 吸烟 □ 其它□ 用火不慎 生产用火 □ 生活用火 □ 吸烟 □ 设备缺陷 玩 火 自 燃 其 它 火 灾 原 因 不 明 事 故 经 过 及 主 要 原 因 防范措施 责任者 事 故 责 任 者 及 其 处 理 处理意见 注:本表为安全部台帐

分类:安全管理制度 行业:其它行业 文件类型:Word 文件大小:36 KB 时间:2025-10-06 价格:¥2.00

企业应急管理体系全套文件模板-5.救援训练记录

救 援 训 练 记 录 编号:BZH11.1-2 参加部门、人员: 训练地点 总 指 挥 训练日期 起止时间 训练项目、方案: 训练过程概述: 救援人员对职能的认知程度: □最佳 □较好 □中等 □一般 □最低 救援人员使用救援装备的熟练程度: □最佳 □较好 □中等 □一般 □最低 训练总结(包括改进建议): 备注: 记录人:

分类:安全管理制度 行业:其它行业 文件类型:Word 文件大小:31 KB 时间:2025-10-22 价格:¥2.00

5物业疫情防控应急预案

冠疫情防控应急预案 单位: 主讲: 日期: 冠疫情防控应急预案 01

分类:事故与应急 行业:其它行业 文件类型:PPT 文件大小:813 KB 时间:2025-10-29 价格:¥2.00

全生产标准化八要素-5.火灾事故台帐

5 火灾事故台账 20 年填写 发生事故时间 月 日 时 引发事故单位 车间 工段 岗位 死亡人数(个) 受伤人数(个) 损失折款(元) 放 火 电器设备 设计安装不合理 □ 使用不合安全规定 □ 陈旧老化 □ 其它 □ 违反安全制度 违反操作 □ 电焊气割 □ 吸烟 □ 其它□ 用火不慎 生产用火 □ 生活用火 □ 吸烟 □ 设备缺陷 玩 火 自 燃 其 它 火 灾 原 因 不 明 事 故 经 过 及 主 要 原 因 防范措施 责任者 事 故 责 任 者 及 其 处 理 处理意见 注:本表为安全部台帐

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5-0用人单位职业健康监护档案

用人单位职业健康监护档案 用人单位: 职业卫生管理负责人 : 联系电话: 电子邮箱:

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5-9不接收未成年人不安排孕期、哺乳期女职工从事危害的作业的承诺书

四川×××××××有限公司 关于不接收未成年人、不安排孕期、哺乳期女职工从事 危害的作业的承诺书 为认真贯彻和落实《职业病防治法》、《用人单位职业健康监护监督管理办 法》等法律法规要求,切实保证未成年人、孕期、哺乳期女职工权益,我公司 郑重承诺如下: (一) 不招收未成年人为公司职工; (二) 不安排未经职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业的; (三) 不安排孕期、哺乳期女职工从事对本人和胎儿、婴儿有危害的作业的; (四) 不安排有职业禁忌的劳动者从事所禁忌的作业的。 四川×××××××有限公司(盖章) 2017 年 1 月 6 日

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5-6职业病和疑似职业病人的报告

3-6 职业病和疑似职业病人报告 ________安全生产监督管理局、卫计局: 我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人 在_________进行了职业健康检查(体检机构具有相应资质),体检结 果发现:疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___ 人(诊断机构有相应资质),现上报(见名单)。 对发现的疑似职业病人和职业病人,我单位已按照处理意见妥善 处理。 附件:1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况 单位盖章 年 月 日 (注:1、在接到体检结果、诊断结果 5 日内报告;2、本单位无职业病和疑似职业病人的,放置空表)

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5-7职业病危害事故报告和处理记录

3-7 职业病危害事故报告与处理记录表 企业名称 法定代表人 事故报告人 联系电话 基本情况: 1.发生时间: 年 月 日 时; 2.发生场所(车间名称): 岗位及工作内容 ; 3.发病情况:接触人数 发病人数 ; 送医院治疗人数 死亡人数 ; 4.可能产生职业病的有害因素名称: 。 事故经过简述(事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况): 对事故原因和性质的初步认定意见: 事件报告 情况 1.报告时间 年 月 日 时 2.报告单位: 负责人(签名): 日期: 年 月 日 (本单位无职业病危害事故的,放置空表)

分类:安全培训材料 行业:其它行业 文件类型:Word 文件大小:21 KB 时间:2025-11-16 价格:¥2.00

风险管理-5.隐患治理通知单

隐患治理通知单 受检单位 检查部位 通知单编号 ( )隐患第 号 隐患内容 措施 建议 整改时间 年 月 日前整改完,在此之前立即采取有效措施,确保安全。 检查负责人 整改负责人 第一联安全部门存留 填写人: 填写日期: 年 月 日 隐患治理通知单 受检单位 检查部位 通知书编号 ( )隐患第 号 隐患内容 措施 建议 整改时间 年 月 日前整改完,在此之前立即采取有效措施,确保安全。 检查负责人 整改负责人 第二联整改单位存留 填写人: 填写日期: 年 月 日 隐患治理回执单 : ( )隐 患 第 号 《 隐 患 治 理 通 知 单 》 所 列 整 改 项 目 : 已于 年 月 日整改完毕,请验收。 整改负责人(签字): 年 月 日 整改措施 (包括预防措施、教育) 验收人(签字): 年 月 日 第三联 整改完后返回安全部门

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5-1职业健康检查机构资质证书

3-1 职业健康检查机构资质证书 (跟本单位进行职业健康体检的机构提供)

分类:安全管理制度 行业:其它行业 文件类型:Word 文件大小:115 KB 时间:2025-11-20 价格:¥2.00

5物业疫情防控应急预案

冠疫情防控应急预案 单位: 主讲: 日期: 冠疫情防控应急预案 01

分类:事故与应急 行业:其它行业 文件类型:PPT 文件大小:813 KB 时间:2025-11-26 价格:¥2.00

4-5 不生产、经营、进口和使用国家明令禁止的设备、材料的承诺书

四川×××××××有限公司 关于不生产、经营、进口和使用国家明令禁止的 设备、材料的承诺书 为认真贯彻和落实《职业病防治法》、《用人单位职业健康监护监督管理办 法》等法律法规要求,切实保证广大劳动者健康权益,我公司郑重承诺如下: 一、严格遵守职业病防治法律法规,落实企业职业卫生主体责任,积极做 好本单位各项职业卫生工作; 二、不生产国家明令禁止的设备和材料; 三、不经营国家明令禁止的设备和材料; 四、不进口国家明令禁止的设备和材料; 五、不使用国家明令禁止的设备和材料; 六、自觉接受和配合各级安监部门的监督检查工作。 四川×××××××有限公司(盖章) 2017 年 1 月 8 日

分类:安全管理制度 行业:其它行业 文件类型:Word 文件大小:24.5 KB 时间:2025-11-28 价格:¥2.00

5.危险源检查记录表

危 险 源 检 查 记 录 表 编号: 序号 危险源 检查场所 检查结果 检查人签字/日期 01 雷击触电 厂区构建物避雷设施;变电站变压器、电线杆;触电 保护设施;防漏电保护装置;接地、接零装置; 完好 02 高低温 制热、制冷及通风设备;厂区通风情况 完好 03 内涝水灾 防洪设备设施;排水设施;周边可能引起汇水位置 完好 04 车辆伤害 厂内机动车技术状况;建立运输、装卸设备的技术档案 完好 05 火灾 避雷设施;电气电线;防灭火设备;建筑物间防火间距; 过负荷报警保护器;变压器;电缆接头;配电室 完好 06 噪声 隔音设施;厂区安全防护用品;个体听力防护; 完好 07 粉尘 除尘器;厂区洒水降尘;厂区通风 完好 08 机械伤害 安全防护设施;防跑偏装置;紧急停车装置 完好 09 物体打击 安全防护措施、电梯设备安全状况 完好 10 高处坠落 安全警示标志;防护设施 完好 11 地震 老化的建(构)筑物 完好

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5-4职业健康检查异常结果登记表

3-4 职业健康检查异常结果登记表 车间: 体检类别:在岗 体检日期: 年 月 日 - 年 月 日 序 号 姓 名 性 别 年 龄 岗位 接触职业病 危害因素 可能导 致的职 业病 体检结论与处理意 见 落实 情况 编制: 审核(签名): 编制日期: 年 月 日 (打印时将此表页面“纸张方向”设置为横向,适当调整) 对存在职业禁忌和损害的员工要进行换岗处理 通常是公司下达如下-《岗位调离的通知》 XX 公司关于对 XX 同志岗位调离的通知 生产部: 鉴于 XX 同志在 X 月 X 日的职业健康体检过程中发现对 XX 存在职业禁忌的问题,经公司 研究决定:现将 XX 同志由原工作岗位(XX)调离,按排到 NN 岗位工作,请接此通知后立办理。 XX 公司人事管理部 年 月 日 XX 同志签名: (将此《岗位调离的通知》分别放置在此处和其本人的个人健康监护档案中)

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5-3职业健康检查结果汇总表

3-3 职业健康检查结果汇总表 (本单位组织员工进行职业健康体检后机构出具的) (如下图资料)

分类:安全管理制度 行业:其它行业 文件类型:Word 文件大小:1.52 MB 时间:2025-12-02 价格:¥2.00

机构与职责-组织机构-方针目标-机构与职责质量管理组班组长与员工责任书(质量)

成都市 XXX 化工有限责任公司 202X 年 班组职业健康安全、环境目标责任书 (质量管理部/品质保证部 质量管理组) 一、总体目标 为确保实现公司 202X 年“九零五控二达标”的职业健康、安全、消防、 环境目标及部门各项指标, 质量管理组员工 向质量管理组班组长承诺:围 绕公司职业健康、安全、消防、环境目标,保证严格履行公司和部门赋予 的安全、消防、环保职责,全面完成公司下达的的职业健康、安全、消防、 环境各项目标。质量管理部/品质保证部质量管理组班组长特与 质量管理 组员工 签订本目标责任书。 二、职业健康安全、环保方针 遵纪守法,全员参与,预防为主,降低安全、环境风险。 科学管理、以人为本、持续发展,提升安全、环境意识。 三、班组目标及控制指标: (一)班组目标 环境目标 1. 危险化学品废弃物(含废电池、废墨盒、废硒鼓等)回收处 理率 100%; 2. 一般环境污染事故为零。 职业健康安全目标 1. 人身轻伤及以上责任事故为零; 2. 一般火灾(爆炸)事故为零; 3. 一般交通事故为零; 4. “三标一体化”体系外审无严重不符合项。 (二)支撑安全生产目标的主要过程控制指标: 1、实现安全管理工作的程序化、岗位作业要求的标准化、作业人员安 全操作的规范化,逐渐杜绝各类违章行为,保持职业安全健康与管理体系 的有效运行。 2、班组管辖内的主要负责人、特种作业人员、从业人员和员工安全 培训教育率达到 100%,且学时符合法规规定。保持班组特种作业人员的有 效持证上岗率达到 100%。 3、从事接触职业危害因素的作业人员参加计划周期内的职业健康体检 率达到 100%。 4、保证与本班组及相关方人员严格按公司安全环保管理规定进行相应 的工作。 5、按应急预案的要求,开展消防、火灾、爆炸等突发事件的应急救援、 演练工作。 6、严格执行公司“三标一体化”体系的相关工作,按要求完善各类制 度、表格。 四、安全环保职责: 1、参与处理公司质量事故的调查处理和统计上报工作,监督公司质量 事故的预防措施的执行情况。 2、负责建立、落实、维护公司适用的质量管理体系,定期组织内、外 审工作并持续改进。 3、组织班组人员的安全环保规章制度学习,提高本班组人员安全意识 和技能。 4、参加与部门相关的公司安全、环保、职业健康会议及重大安全活动。 五、员工安全生产职责 1、 牢固树立“安全第一、人人有责”的思想,积极参加各项安

分类:安全管理制度 行业:其它行业 文件类型:Word 文件大小:67 KB 时间:2025-12-05 价格:¥2.00

2.年度安全教育培训计划

四川×××有限责任公司文件 KF【20__】9 号 关于下发《20__年度安全教育培训计划》的通知 公司全体员工: 为了及时有效地对所有从业人员进行安全知识的学习,落实国家 安全生产法律法规及本单位安全教育培训制度的要求,提高广大员工 安全知识水平和安全操作技能,以减少和避免各类安全事故的发生, 公司制定了 20__年度安全培训计划,以此来规范公司各类安全培训的 管理,保证安全培训教育工作井然有序地开展和落实,确保培训效果 及质量。各车间(班组)接此通知后,认真组织落实。 附:《20__年度安全教育培训计划》 20__年 1 月 10 日 20__年度安全教育培训计划 加强安全生产宣传教育和培训,强化员工安全意识,提高劳动者安全生产技术素质, 是落实“科学发展观”重要思想的根本要求,组织开展好全年安全宣教培训工作,对保 证安全生产工作立足防范,强化监督有着重大意义。按照《安全生产法》、《安全培训管 理办法》规定,以及各级对安全生产教育培训有关规定和要求,结合我公司安全生产工 作的总体部署,特制定本年度的教育培训工作计划。 一、工作目标 安全生产宣教培训工作以“安全第一、预防为主、综合治理”为主题,广泛开展安 全生产宣传教育行动,着力增强安全发展意识。实现安全生产培训标准化建设规范化管 理,公司从业人员的安全素质和自我保护意识明显增强。具体目标为: 1、公司主要负责人、安全管理人员参加安全管理知识培训,培训率达到 100%,并 依法持证上岗。 2、加大对员工日常安全教育培训,做到每年不少于 6 次。 3、继续抓好特种作业人员安全知识培训,达到 100%持证上岗。 4、结合安全生产标准化建设规范化管理,把企业全员安全培训贯穿到企业安全基 础工作的每一个环节。 5、积极完成市安监局下达的安全培训计划各项指标。 二、培训教育对象 1、公司主要负责人。 2、安全生产管理人员:即本公司从事安全生产管理负责人及其工作人员。 3、特种作业人员。 4、提拔的领导在到职前由公司进行安全教育

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员工保密协议-财务保密协议

财务人员保密协议 甲方(聘用单位): 地址: 电话: 乙方(受聘方): 身份证号码: 地址: 电话: 甲乙双方根据国家和本市有关法规、规定,按照自愿、平等、协商一致的原则签订本保 密协议。 第一条:商业保密范围 1、 公司重大决策中的秘密事项; 2、 公司尚未付诸实施的经营战略、经营方向、经营规划、经营项目及经营决策; 3、 公司内部掌握的合同、协议、意见书及可行性报告、主要会议记录; 4、 公司财务预决算报告及各类财务报表、统计报表; 5、 公司尚未刚开的企划方案、预算; 6、 公司职员人事档案、工资等资料; 7、 公司出资开发、研制、购买的软件; 8、 公司设计方案、客户资料; 第二条:财务机密保密范围 1、 公司财务状况、经营状况; 2、 财务部的收款、存款、付款、现金流量等财务状况; 3、 客户资料情况,合作伙伴情况,以及公司将要发展方向的方针、策略; 4、 材料设备采购方式、采购价、采购渠道、采购合同,分包商资料情况; 5、 合同及分包商合同、协议; 6、 在经营活动中的保密行为; 7、 公司领导临时交待的保密事项; 第三条:不泄露、不使用商业机密 乙方同意,在甲聘用期间以及聘用期终止之后,未经甲方书面同意,绝不公开发表或对 其他人泄露甲方的任何商业机密,绝不为其他目的而是用甲方的任何商业机密,绝不复印、 转移含有甲方商业秘密的资料。 第四条:蓄谋恶意损坏行为 鉴于乙方受聘用期间职位的特殊性,可能会掌握甲方更多、保密等级更高的商业秘密, 乙方承诺:无论在甲方受聘用期间或者聘用结束(无论因何原因而结束)后,无论出自任何 原因,乙方到工商、税务、劳动等相关单位进行所谓的投诉、举报等发泄私分的行为的,均 为蓄谋恶意损坏甲方名誉及利益行为,由此造成的一切后果均由乙方自行承担。 第六条:聘用期终止后的义务 1、 当聘用期无论由于何种原因终止时,乙方同意立即向甲方移交自己所掌握的,包含 有职务开发中商业秘密的文档、记录、笔记、提纲、数据、源程序、目标程序、模 型、样品以及任何其他资料,并办妥有关手续。 第七条:法律责任 1、 乙方利用甲方无形资产获取的利益,甲方有权要求乙方交付给甲方,并保留诉讼的 权利。 2、 乙方违反本协议的义务给甲方造成损失的,甲方有权要求损失,并保留诉讼的权利。 3、 乙方违反本协议的,应向对方支付违约金,违约金数额以乙方月工资标准的五倍计。 4、 乙方违反本协议造成甲方商业信誉、商业营业上损害,违约金不足以弥补甲方所受 损失时,乙方应赔偿不足部分的损失。造成重大损失的,有权追究其刑事责任。 甲方(盖章) 乙方(签字) 代表(签字) 时间: 年 月 日 时间: 年 月 日

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