麻醉设备使用中的问题及其对策 现代麻醉借助大量的仪器设备，使麻醉效果、安全性大为改善，麻醉医 师的工作效率也有提高。但麻醉并发症和麻醉意外时有发生，其中至少部分 与麻醉医师对麻醉仪器设备操作使用不当或对来自设备的信息没有及时注 意或正确判读有关。以下主要围绕麻醉设备的正确使用和管理、人员培训等 方面探讨减少麻醉并发症和意外的发生。 一、为什么需要麻醉设备 麻醉曾经在几乎没有设备的条件下施行。现代麻醉有大量设备投入应 用，但麻醉医师仍是施行麻醉的主体。作为人类，麻醉医师有他/她的局限性， 而设备可在一定程度上弥补人的局限性。 感觉的局限性: 人的感官只对一定范围内的刺激做出反应，对不同刺激 的判别也只有在差异达到一定量后才能区分。而设备的灵敏度和分辨力可远 远超过人。如肉眼能看到紫绀时缺氧已经非常严重，而氧饱和度仪可分辨非 常小的氧饱和度变化。二十世纪八十年代氧饱和度仪的发明应用成为提高麻 醉安全性的重要里程碑。设备提供的反映病人情况的信息延伸了人的感觉。 体力的局限性: 劳动可使人疲劳。曾经持续几小时手法辅助呼吸和反复 打气测血压是麻醉医师的工作。呼吸机、自动血 压机把我们解脱出来。现在自动麻醉记录也已经进入临床。我们可以有更多 的时间精力思考和应对复杂情况。不幸的是太多的自动化有时使人觉得无所 事事，注意力涣散甚至昏昏欲睡。 注意力的局限性: 围麻醉期的某些时段危险发生率较高，有些时段相对 较低，但没有一个时段是绝对安全的。这就要求对麻醉全过程进行不间断的 监控管理。但人的注意力有限。心理学把注意称为是心理活动或意识对一定 对象的指向和集中。在注意状态下人才能有效获取信息并作出反应，监控自 己的行动和行为，从而达到预定目的，避免失误，顺利完成相应的工作任务。 注意力指向集中在一定对象后能保持的时间是有限的，这受到人的需要、兴 趣、情感、经验和体能影响。精彩的电视节目可连续几小时吸引我们的注意 力，但监护仪上游动的波浪线实在没有多少吸引力。高度的注意力集中一般 只能维持30～60分钟。新出现的有较强的感官刺激作用的信息常可吸引人的 注意力向其转移。这就是为什么需要有声光报警。设备的持续监测和自动报 警功能应该是守护者的得力助手。麻醉中也不可以只专注一个目标，需要观 察的内容很多，从手术进程到病人尿量等都应该关注。麻醉期间经常性的操 作、记录、必要的交谈都可能分散注意力。声光报警可以防止重要信息漏读。 二、设备的局限性 仪器设备的高辨别力和不疲劳性正是人所缺乏的。监护仪能持续地监测 病人生理参数的变化并进行显示。变化超过预定范围时可以按照设定程序触
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第七十六章 麻醉科常用操作技术 1 第七十六章 麻醉科常用操作技术 第一节 术前访视病人注意事项 1. 麻醉医师见手术通知单后均应于术前一日访视病人，接到会诊单的特殊病人及时会诊， 以便做好术前准备。 2. 术前访视内容包括： (1) 全面了解病人健康状况，心肺功能，X 光检查（MRI、CT）和各种实验室检结果。 (2) 特殊病人术前准备是否充分。 (3) 手术部位及麻醉方法。 (4) 进行必要的体格检查。 (5) 根据麻醉方法进行特殊检查。如椎管内阻滞麻醉检查脊柱，全身麻醉注意有无假牙，气 管内插管门齿是否完整，颈部长度和活动度。其它尚有动静脉穿刺的难易、肿瘤对呼吸循环的影 响等。 3. 了解病人的精神状态和对麻醉的要求，部位麻醉必须耐心解释，消除病人恐惧。 4. 根据病人病史和检查结果，决定麻醉方法。 5. 术前准备麻醉所需用具和麻醉机。 6. 麻醉前准备不完善，应有的检查尚未进行或需要复查，以及麻醉有困难或危险时，应于 手术前一日向病房提出，共同协商解决，必要时向上级部门汇报。 （ 任永功 ） 第二节 麻醉记录单记录方法 1. 麻醉记录单包括术前检查，术中记录和术后随访三项内容，均应按规定时间完成记录 （术前检查，术中记录每 5～10 分钟记录一次，术后随访术毕后 3 天完成）。 2. 记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确， 文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。 3. 术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。 4. 麻醉小结应于术毕完成，最长不超过 24 小时。其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能 的变化，存在的问题及经验教训等。 5. 麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。 6. 术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗经过和疗效，全麻完全苏醒时间，椎管内阻滞， 神经丛阻滞开始出现疼痛时间。术后如有异常表现，记录处理方法。 7. 麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节。 （ 任永功 ） 第三节 麻醉前注意事项 1. 手术当日麻醉前必须检查氧气、笑气（氧化亚氮）、吸引器，并正确接通气源。 2. 全身麻醉前应检查麻醉机是否运转正常，麻醉用具齐备。 3. 基础麻醉，静脉全身麻醉必备气管内插管抢救器具。 4. 椎管内阻滞麻醉所用麻醉包，使用前检查消毒日期。 5. 病人进入手术室后首先开放静脉，保证输液通路（小儿不合作者可在基础麻醉下行静脉 穿刺）。 6. 监测血压、脉搏（有条件者应监测心电图、血氧饱和度）后再行麻醉操作。 7. 严格无菌操作，麻醉前施麻醉者应洗净双手，防止交叉感染。 8. 气管内插管或各种穿刺两次以上均未成功者，应由上级医师接手操作，若仍遇困难者应 请示主任协助和指导解决。 9. 凡经术前讨论的疑难重危病人，应按集体讨论意见方案实施麻醉。 10. 凡估计麻醉后可能出现严重呼吸循环障碍（心跳骤停）者，应等主要手术医师，手术室 巡回护士到齐后方可开始实施麻醉，以便一旦出现意外能即时抢救病人。 （ 任永功 ） 第七十六章 麻醉科常用操作技术 2 第四节 基础麻醉 基础麻醉的目的主要是消除病人的精神紧张，为其他麻醉方法创造条件。基础麻醉本身无镇 痛功效，必须配合其他麻醉方法才能施行手术。 【 适应证 】 1. 小儿各种短小手术、体表手术，如切开引流、骨折复位、拆线、外伤缝合、包皮环切手 术等。 2. 帮助小儿实施各种诊断性检查：如 CT 检查及 X 线造影等。 3. 小儿各种部位麻醉及全身麻醉前的辅助麻醉。 【 常用基础麻醉方法 】 1. 氯胺酮基础麻醉。一般按 4～6mg/kg 体重肌肉注射，注射后 3～5 分钟入睡,维持 30 分钟 左右,这是目前临床上应用最多的方法。遇已开放静脉者,则改用静脉注射,氯胺酮剂量为 1～2mg ／kg 体重，维持 15 分钟左右。对于手术时间长者，可加用安定或γ-OH 辅助麻醉。 2. 硫喷妥钠肌肉注射基础麻醉。主要用于 3 个月至 6 岁以内的小儿。一般用 2.5％硫喷妥钠 溶液按 15～20mg/kg 体重肌肉注射，体弱或 3 至 12 个月婴儿，剂量宜减至 10～15mg/kg 体重， 一次总量不能超过 0.5g。用药后一般于 5 分钟左右入睡，维持 45～60 分钟。如果注药 20 分钟后 仍不入睡，可再追加半量。此法由于效果不及氯胺酮，故目前临床上已很少采用。 【 注意事项 】 1. 术前常规禁食、禁饮 6 小时以上。 2. 术前 30 分钟肌肉注射阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物。 3. 准备好急救用品：包括吸引器、氧气、面罩以及气管插管用具等。 4. 密切观察呼吸、血压及心率变化，有条件时用脉搏血氧饱和度仪连续监测。 5. 遇颅内压增高、眼内压增高以及癫痫病人禁用氯胺酮。 6. 凡术前已有呼吸道部分梗阻、哮喘发作史以及 3 个月以下婴儿禁用硫喷妥钠。 7. 硫喷妥钠肌肉注射的部位应选择臀部外上方的肌肉深层，禁忌注入皮下，更不能注于坐 骨神经部位。 （ 李少君 ） 第五节 静脉全身麻醉 【 分 类 】 将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻 醉。根据用药种类不同，可分为单一药物麻醉，方法简易，但总用药量有限制；复合麻醉系采用 2 种以上的静脉麻醉药（包括催眠药、镇痛药和肌松药），充分发挥每一种药物的优点，互补缺点， 用较小剂量达到镇痛记忆消失和肌肉松弛的目的，亦称“平衡麻醉”或“全凭静脉麻醉”。如同 时辅以吸入麻醉，则称为“静吸复合全麻”。 【 基本原则 】 1. 严格掌握适应证和禁忌证，根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。 2. 多种麻醉药复合使用时，注意药物之间的互相作用，有机配伍，使正作用相加，副作用 互相减弱或抵消。 3. 应以满足镇痛、睡眠和肌松为目的合理选配药物。 4. 恰当掌握用药量，避免多次或连续用药致积蓄中毒。 5. 静脉全麻期间应保持呼吸道通畅，除短小手术外，应在气管内插管下进行。掌握麻醉深度， 严密观察呼吸和循环情况。 6. 必须常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。 7. 麻醉前常规使用颠茄类药物及镇静剂。 【 硫喷妥钠静脉麻醉 】 1. 适应证： (1) 四肢及躯干无需肌松的短小手术；
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