作业场所职业病危害申报表 申报单位（盖章） 申报日期 国家安全生产监督管理总局 国家煤矿安全监察局 制订 2 申报承诺书 申报单位郑重承诺： 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及 有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、 错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报 内容发生变化，将按规定进行变更申报。 法定代表人（签名） 申报单位（盖章） 年 月 日
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江苏欣润塑胶有限公司 2016 年度职业卫生资金投入计划方案： 本年度职业卫生经费总预算 150000 元整。 具体包括： 1、用于员工劳动防护用品费用 30000 元； 2、职工健康监护费用 3000 元； 3、职业病人诊疗费用:无； 4、警示标识费用 2000 元； 5、工伤保险费用 30000 元； 6、职业卫生宣传培训费用 5000 元； 7、职业卫生管理机构的组织工作经费 5000 元； 8、防护设施建设与维护费用 10000 元； 9、生产车间改造、工艺改进费用 50000 元。 10、防暑降温药品与饮料费用 5000 元； 11、应急救援相关设施等费用 10000 元； 江苏欣润塑胶有限公司 2016 年 1 月 18 日
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职业健康监测档案 用 人 单 位：_____________ 职业健康管理负责人：_____________ 目 录 1、 职业病危害因素检测分布示意图 2、 职业病危害检测与评价报告书 （包括：《职业病危害控制效果评价报告书》、《职业病危害防护设施定期检测性能与 效果评价报告书》、《工作场所职业病危害因素检测与评价报告书》等） 3、 工作场所职业病危害因素日常监测资料（用人单位自身监测） 4、 职业病危害因素监测结果的公告（表 5-1） 5、 职业病危害因素检测与评价结果的报告 (注：于每年 9 月 30 日前报告)
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1 国家安全监管总局办公厅 关于印发职业卫生档案管理规范的通知 安监总厅安健〔2013〕171 号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局： 根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》 （国家安全监管总局令第 47 号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》 （国家安全监管总局令第 49 号）的要求，为加强用人单位职业卫生管理，保证 职业卫生档案完整、准确和有效利用，推进用人单位职业病防治主体责任的落实， 我局研究制定了《职业卫生档案管理规范》，现印发给你们，请认真抓好贯彻落 实。 国家安全监管总局办公厅 2013 年 12 月 31 日 职业卫生档案管理规范 为提高用人单位（煤矿除外）的职业卫生管理水平，规范职业卫生档案管理， 根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国 家安全监管总局令第 47 号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家 安全监管总局令第 49 号）的要求，制定本规范。 一、 用人单位职业卫生档案，是指用人单位在职业病危害防治和职业卫生 管理活动中形成的，能够准确、完整反映本单位职业卫生工作全过程的文字、图 纸、照片、报表、音像资料、电子文档等文件材料。 二、用人单位应建立健全职业卫生档案，包括以下主要内容： （一）建设项目职业卫生“三同时”档案（见附件 1）； （二）职业卫生管理档案（见附件 2）； （三）职业卫生宣传培训档案（见附件 3）； （四）职业病危害因素监测与检测评价档案（见附件 4）； 2 （五）用人单位职业健康监护管理档案（见附件 5）； （六）劳动者个人职业健康监护档案（见附件 6）； （七）法律、行政法规、规章要求的其他资料文件。 三、用人单位可根据工作实际对职业卫生档案的样表作适当调整，但主要内 容不能删减。涉及项目及人员较多的，可参照样表予以补充。 四、职业卫生档案中某项档案材料较多或者与其他档案交叉的，可在档案中 注明其保存地点。 五、用人单位应设立档案室或指定专门的区域存放职业卫生档案，并指定专 门机构和专（兼）职人员负责管理。 六、用人单位应做好职业卫生档案的归档工作，按年度或建设项目进行案卷 归档，及时编号登记，入库保管。 七、用人单位要严格职业卫生档案的日常管理，防止出现遗失。 八、职业卫生监管部门查阅或者复制职业卫生档案材料时，用人单位必须如 实提供。 九、劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人 单位应如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。 十、劳动者在申请职业病诊断、鉴定时，用人单位应如实提供职业病诊断、 鉴定所需的劳动者职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资 料。 十一、本规范印发前用人单位已建立职业卫生档案的，应当按本规范要求进 行完善，分类归档。 十二、用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的，职业卫生档案应按 照国家档案管理的有关规定移交保管。 十三、各地区可以根据工作实际，对本规范的要求进行适当调整。
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4 建设项目职业卫生“三同时”档案 用人单位： 职业卫生管理负责人 ： 联系电话： 电子邮箱：
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工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关 材料 （本单位未进行过改建、扩建及维修、使用中变更的，此项为缺项）
分类：安全培训材料 行业：食品医药行业 文件类型：Word 文件大小：22.5 KB 时间：2025-08-10 价格：¥5.00
（此页为学习材料，不打印） 关于建设项目职业卫生“三同时”的说明 建设项目职业卫生“三同时”资料；请将“三同时备案材料”或“三 同时涉及的各类报告”放置在此处。（原件另存的话，放“材料”复 印件和“报告封面”复印件）。 1、2012 年以前的企业（建设项目）不涉及“三同时”，但必须要 有职业病危害现状评价报告； 2、2012 年 6 月 1 日至 2016 年 7 月 2 日，新建、改建、扩建和技 术改造的建设项目需要提供： 1、“职业病危害预评价报告”； 2、“建设项目职业病防护设施设计专篇”； 3、“建设项目职业病危害控制效果评价报告”； 4、以上三项的“审查和有关批复”。 3、2016 年 7 月 2 日后，新建、改建、扩建和技术改造的建设项 目需要提供“职业病危害预评价报告”。 1、“职业病危害预评价报告”； 2、“建设项目职业病防护设施设计专篇”； 3、“建设项目职业病危害控制效果评价报告”）。 4-1 （2012 年至 2016 年 7 月 2 日的建设项目提供） 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表 项目名称： 项目类型： 项目投资： 建设工期： 年 月 日至 年 月 日 存在的主要职业病危害因素： 审查结论： 预评价审核 设计审查 （严重危害项目） 竣工验收 年月 结论 审核单位 年月 结论 审查单 位 年月 结论 验收单 位 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
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建设项目批准文件
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职业病危害预评价委托书与预评价报告 （评价机构给本单位的）
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建设项目职业病防护设施设计专篇 （评价机构给本单位的）
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职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价 报告 （评价机构给本单位的）
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建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设 施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的 评审意见 （评审时，有专家签名的）
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（2012 年至 2016 年 7 月 2 日的建设项目提供） 安全监管部门审核、审查、验收批文
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1 ****建设项目 职业病危害防治法律责任承诺书 一、我单位对施工单位资质、施工人员能力、职业病防护设施施 工质量及施工过程中职业病防治情况进行了认真检查和监督管理，认 为不存在违法违规行为。 二、我单位对工程监理单位资质、监理人员能力、职业病防护设 施工程监理及施工过程职业病防治监理情况进行了认真检查，认为不 存在违法违规行为。 三、我单位对职业卫生技术服务机构资质、项目组成员能力及评 价过程进行了认真检查，并对职业病危害控制效果评价报告进行了评 审，认为符合相关法律、法规和标准的要求。 四、我单位组织了本项目职业病防护设施的自验收，认为符合相 关法律、法规和标准的要求。我单位保证上述检查、评审、验收结果 的真实性，并承担相应的法律责任。我单位承诺将在整个项目的生命 周期内采取措施保持职业病防护设施、职业卫生管理制度的有效性， 在任何时间都保证本项目职业病危害防治工作符合相关法律、法规和 标准的要求。 *********有限公司（公章） 年 月 日
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职 业 卫 生 档 案 汇 编 东莞****有限公司 201*年*月*日 目 录 一、职业病危害防治责任制度................................................................1 二、职业病危害警示与告知制度............................................................6 三、职业病危害项目申报制度................................................................9 四、职业病防治宣传教育培训制度......................................................10 五、职业病防护设施维护检修制度......................................................14 六、职业病防护用品管理制度..............................................................15 七、职业病危害监测及评价管理制度..................................................17 八、建设项目职业卫生“三同时”管理制度 ...........................................19 九、劳动者职业健康监护及其档案管理制度......................................25 十、职业病危害事故处置与报告制度..................................................28 十一、职业病危害应急救援与管理制度..............................................29 十二、岗位职业卫生操作规程..............................................................33 十三、法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度......................33
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职业危害告知培训记录 培训主题 危害告知培训 培训日期 年 月 日 培训时间 2 小时 培训地点 培训老师 培训主要内容 粉尘： 1、健康危害：长期接触生产性粉尘的作业人员，当吸入的粉尘达到 一定数量时即引发尘肺病。还可以引发鼻炎、咽炎、支气管炎、皮疹、 皮炎、眼结膜损害等。 2、理化特性：无机性粉尘、有机性粉尘、混合性粉尘。 3、应急处理：发现身体状况异常时要及时去医院检查治疗。 参加人员签名 危害告知培训记录 培训主题 危害告知培训 培训日期 201 年 月 日 培训时间 2 小时 培训地点 培训老师 培训主要内容 噪声： 1、健康危害：致使听力减弱、下降，时间长可引起永久耳聋，并引 发消化不良，呕吐、头痛、血压升高、失眠等全身性病症； 2、理化特性：声强和频率的变化都无规律，杂乱无章的声音； 3、应急处理：使用防声器如：耳塞、耳罩、防声冒等。如发现听力 异常，则到医院检查、确诊。 参加人员签名
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东莞市金泽服装有限公司 职 业 卫 生 管 理 制 度 汇 编 2014 年 3 月 15 日 目 录 一、职业病危害防治责任制度................................................................2 二、职业病危害警示与告知制度............................................................7 三、职业病危害项目申报制度..............................................................10 四、职业病防治宣传教育培训制度......................................................11 五、职业病防护设施维护检修制度......................................................15 六、职业病防护用品管理制度..............................................................16 七、职业病危害监测及评价管理制度..................................................18 八、建设项目职业卫生“三同时”管理制度 ...........................................20 九、劳动者职业健康监护及其档案管理制度......................................26 十、职业病危害事故处置与报告制度..................................................29 十一、职业病危害应急救援与管理制度..............................................31 十二、岗位职业卫生操作规程..............................................................33 十三、法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度......................34
分类：安全管理制度 行业：其它行业 文件类型：Word 文件大小：37.4 KB 时间：2025-08-10 价格：¥5.00
职业病防护用品配备、发放、维护与更换记录表 记录人： 记录人：2013 年 月 日 领取方式 序 号 防护用品名 称 规格、型号 有效期 发放 检修 更换 其它 供应商 发放岗位 领用人 发放日期 数量 1 2 3 4 5 6 7
分类：安全培训材料 行业：其它行业 文件类型：Word 文件大小：17.7 KB 时间：2025-08-10 价格：¥5.00
XXXX 有限公司 XX 项目经理部 XX 部 职业健康管理制度 编制： 审核： 审批： 2020 年 6 月 10 日 目录 职业健康安全管理制度..............................................................3 1、目的 .....................................................................................3 2、工作标准 .............................................................................3 3、职责 .....................................................................................3 4、工作流程图 .........................................................................3 5、工作流程 .............................................................................4 6、记录 ...................................................................................19 7、支持性文件 .......................................................................19 月员工伤亡事故报表..............................................................21 月职业健康安全、环境情况月报表......................................22 安全质量环境定期大检查汇总表..........................................23 施工综合管理情况检查表......................................................24 特种作业人员台帐..................................................................26 重（轻）伤事故登记台帐......................................................27 死亡事故登记台帐..................................................................28 伤亡事故登记表......................................................................29 死亡、重伤事故调查报告书..................................................30
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编号： QEOS/DYJQ—0 1—20XX 质量-环境-职业健康安全 管理体系一体化管理手册 （ 依 据 GB/T19001—2008 idt ISO9001:2008； GB/T24001—2004 idt ISO14001:2004；GB/T28001-2011 idt ISO18001:2007 标准编写） 版 号 ： B/0 编 写 : 审 核 : 批 准 : 受 控 编 号 ： 20XX-01-001 20XX 年 6 月 20 日发布 20XX 年 7 月 1 日实施 XXXX(XX)有限公司 文件编号： QEOS/DYJQ-01-20XX XXXX(XX)有限公司 QEOS 管理手册 第 1 页 共 2 页 版号 B B/0 标 题： 目 录 实施日期：20XX 年 7 月 1 日
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XXX 工程有限公司 文件编号： 质量、环境、职业健康安全 一体化管理手册 （根据 GB/T50430-202X；ISO9001-2015；ISO14001-2015；GB/T28001-2011 编写） 版本号: 受控状态： 编制： 审核： 批准： 202X 年 12 月 01 日发布 202X 年 12 月 01 日实施 XXX 工程有限公司发布 一体化管理手册修改控制 章节号 修改条款 修改日期 修改人 审核人 批准
分类：安全培训材料 行业：建筑加工行业 文件类型：Word 文件大小：295 KB 时间：2025-08-12 价格：¥5.00
职业病危害事故 应急预案模板 编制：淡泊书局 202X 年 X 月 目 录 一、目的 ..........................................5 二、编制依据 ......................................5 三、范围 ..........................................7 四、组织机构及职责 ................................7 （一）应急救援组织机构体系......................7 （二）应急救援组织机构及职责....................9 1.1、指挥部职责 ..............................9 1.2、总指挥职责 .............................10 1.3、副总指挥职责 ...........................11 1.4、抢险救援组 .............................11 1.5、后勤保障组 .............................12 1.6、技术支持与风险评估组 ...................13 1.7、善后处理组 .............................14 1.8、事故调查组 .............................14 1.9、应急指挥中心及应急指挥办公室 ...........15 五、工作场所主要职业病危害因素及其职业病危害事故应急
分类：事故与应急 行业：其它行业 文件类型：Word 文件大小：69.3 KB 时间：2025-08-19 价格：¥5.00
青岛××有限公司 关于成立职业卫生管理机构的通知 拟稿人： 职务： 审核人： 职务： 批准人： 职务： 批准日期： 年 月 日 公布日期：年 月 日
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关于成立职业卫生管理机构的通知 为了预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护我公司职 工的健康及相关权益，改善生产作业环境，搞好职业健康工作，促进 我公司的可持续发展，根据《中华人民共和国职业病防治法》第十九 条第一项和《作业场所职业健康监督管理暂行规定》第八条的规定， 经 2020 年 4 月 20 日公司办公会议研究，决定成立我公司职业卫生工 作领导小组，领导小组成员如下： 组 长： 刘腊林 副组长： 林明俊 成 员：梁渭廉、赖海章、梁国斌、梁国荣、程元军、刘贵忠、 林海 职业卫生工作领导小组的职责按本公司《职业病危害防治责任制 度》规定执行。 清远市新粤亚铝业有限公司（盖章） 日期：2020 年 4 月 20 号 职业卫生管理架构图 职业卫生管理领导小组 组长： 刘腊林 副组长：林明俊 喷 涂 车 间 ： 刘 贵 忠 成 品 仓 ： 程 元 军 熔 铸 车 间 ： 梁 国 荣 氧 化 车 间 ： 梁 国 斌 挤 压 车 间 ： 赖 海 章 人 事 部 ： 梁 渭 廉 生 产 部 ： 林 海 清远市新粤亚铝业有限公司（盖章） 日期：2020 年 4 月 20 号
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关于成立职业卫生管理机构的通知 为了预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护我公司职 工的健康及相关权益，改善生产作业环境，搞好职业健康工作，促进 我公司的可持续发展，根据《中华人民共和国职业病防治法》第十九 条第一项和《作业场所职业健康监督管理暂行规定》第八条的规定， 经 2017 年 4 月 20 日公司办公会议研究，决定成立我公司职业卫生工 作领导小组，领导小组成员如下： 组 长： 刘腊林 副组长： 林明俊 成 员：梁渭廉、赖海章、梁国斌、梁国荣、程元军、刘贵忠、 林海 职业卫生工作领导小组的职责按本公司《职业病危害防治责任制 度》规定执行。 清远市新粤亚铝业有限公司（盖章） 日期：2017 年 4 月 20 号 职业卫生管理架构图 职业卫生管理领导小组 组长： 刘腊林 副组长：林明俊 喷 涂 车 间 ： 刘 贵 忠 成 品 仓 ： 程 元 军 熔 铸 车 间 ： 梁 国 荣 氧 化 车 间 ： 梁 国 斌 挤 压 车 间 ： 赖 海 章 人 事 部 ： 梁 渭 廉 生 产 部 ： 林 海 清远市新粤亚铝业有限公司（盖章） 日期：2017 年 4 月 20 号
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