1 十八项医疗核心制度： 1、首诊负责制度； 2、三级医师查房制度； 3、疑难病例讨论制度； 4、 会诊制度； 5、危重患者抢救制度； 6、手术分级管理制度； 7、术前讨论制度； 8、查对制度； 9、交接班制； 10、临床用血管理制度； 11、死亡病例讨论制度； 12、病历书写基本规范与 管理制度； 13、分级护理制度； 14、医疗技术准入制度； 15、医患沟通制度； 16、转院转科 制度； 17、特诊特治告知制度； 18、手术安全核查制度 医院运行基本监测指标 ：一、资源配置： 1、实际开放床位、应急扩展床位数； 2、全院员 工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、专∕兼职心理治疗师数、医疗社会工作者数、护 理人员数、医技人员数） 。 3、医院医用建筑面积。 二、工作负荷： 1、年门诊人次、年急诊 人次。 2、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3、年开展基层和社区公 共精神卫生服务指导∕督导人次。 4、年培训综合服务医院医师以及医院卫生技术人员的项 目数、 受训人次。 5、年纳入管理治疗精神疾病患者信息档案的患者人数。 三、治疗质量： 1、 入出院诊断符合率； 2、住院治愈好转率； 3、住院患者抢救例数、死亡例数占同期住院人次 的比率。 四、工作效率： 1、出院患者平均住院日； 2、平均每张床位工作日； 3、床位使用 率； 4、床位周转次数。 五、患者负担 （项目及数据引自医院财务报表） ：1、门诊人次平均 费用（元），其中药费（元） ；2、住院人次平均费用（元） ，其中药费（元） 。六、资产运营 （项目及数据引自医院财务报表） 1、流动比率、速动比率； 2、医疗收入∕百元固定资产； 3、业务支出∕百元业务收入； 4、资产负债率； 5、固定资产总值。 6、医疗收入中药品收入、 医用材料收入比率； 7、人员经费支出∕业务收入。 七、科研成果 （评审前 5 年）：1 国内论 文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准） 、SCI 收录论文 数； 2、承担与完成国家、省市级科研课题数。 3、获得国家、省市级科研基金额度。 一、首诊负责制度 1、凡挂号病人， 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室， 首诊医师 对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责。 2 、首诊医师必须详细询问病史、 体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理， 并认真记录病历。 对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见； 对诊断尚未明 确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3 、首诊医师下班时， 将患者移交接班医师， 把患者的病情及需注意的事项交 待清楚，并认真做好交接班记录。 4 、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属 专业疾病或多科疾病， 应及时报告上级医师和科主任组织会诊与处理， 必要时报 告医务部组织相关科室会诊， 收治或转入相应科室进行抢救与处理。 危重症患者 如需检查、 住院或转院者， 首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送； 如因本医 院条件所限， 确需转院者， 首诊医师应与所转医院联系安排好后， 由科主任提出 申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。 5 、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、 决定患者收住科室等医疗行为的决定权， 任何科室、任何个人不得以任何理由推 诿或拒绝。 6、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通报。 二、三级医师查房制度 1 、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师） 、主治医师 和住院医师三级医师查房制度。 2 、主任医师（副主任医师） 或主治医师查房， 应有住院医师和相关人员参加。 主任医师（副主任医师）查房每周 2 次；主治医师查房每日 1 次。住院医师对所 2 管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房，休息时间晚查房一般由晚班医师完 成。 3 、对急危重患者， 住院医师应随时观察病情变化并及时处理， 必要时可请主 治医师、主任医师（副主任医师）来院查房并指导诊治。 4 、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内查看患者，主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在 72 小时内查看 患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 5 、查房前要做好充分的准备工作，如病历、 X光片、各项有关检查报告及所 需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结 果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见， 并做出明确的指示。 6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。 7 、查房内容： ①住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的 患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或 治疗意见；核查当天医嘱执行情况； 给予必要的临时医嘱、 次晨特殊检查的医嘱； 询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 ②主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、 诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论； 听取住院医师和护士的意 见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食 等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 ③主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例的问题；审查对新入院、 急危重患者的诊断、 诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗； 抽查医嘱、病历、 医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决 定患者出院、转院等。 三、疑难病例讨论制度 1 、凡危重病人三天内诊断不明确者、 疑难特殊病例入院七天内经科室主任 （副 主任）医师查房后仍未明确诊断、 或治疗效果不佳、 病情严重或有特殊病情者等 均应组织讨论。 2 、科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加， 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 3 、院内讨论时由主管病人的科主任主持， 医务部派人参加并负责通知相关科 室主治医师及以上医师参加，主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善， 写出病例摘要， 做好发言准备， 并提交纸质病例病情摘要给参加讨论的相关科室 医师。 4 、主管医师应作好书面记录， 并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 记 录内容包括： 讨论日期、 主持人及参加人员的专业技术职务、 病情报告及讨论目 的、参加人员发言、讨论意见等，将确定性或结论性意见记录于病程记录中。 5、对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科 研教学价值的病例等进行全科讨论。 讨论由科主任负责组织和召集。 讨论时由主 管医师报告病历、诊治情况以及要求讨论的目的， 同时准确完整地做好讨论记录。 通过广泛讨论，明确诊断治疗意见和特别注意事项等。 提高科室人员的业务水平。 3 四、会诊制度 1 、会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗的 过程。会诊包括：急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“ 急” 字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会 诊通知后，应在 10 分钟内到位。急会诊值班医师可以担任，但本科室有危重病 人时应由二线班担任急会诊。 会诊医师在签署会诊意见时应注明时间 （具体到分 钟）。 3、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗者，三日 内需行科间会诊。 由经治医师提出， 上级医师同意， 填写会诊申请单和会诊通知 单，会诊申请单须有科主任或副主任医师以上人员审核签字。 所有科室建立会诊 通知单签收登记本， 被邀科室值班医生负责接收会诊通知单， 并在邀请科室的会 诊通知单签收登记本上签收，通知会诊医师在 48 小时内完成会诊，会诊医师及 时提出诊断和处理意见， 填写会诊记录， 如因病情需要复诊时， 被邀科室应主动 前往复诊。 某些特殊专科会诊时， 可由本科医护人员陪同病人或自行到专科进行 会诊。 4 、院内会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、 重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。 全院会诊由科主任提出， 报医 务部同意并确定会诊时间。 会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、 会诊目的和 拟邀请人员报医务部， 由其通知有关科室人员参加。 会诊科室病例主管医师必须 提交纸质病例病情给参加讨论的他科会诊医师各一份。 会诊时一般由申请会诊科 室主任主持， 必要时请业务副院长参加， 应力求统一明确诊治意见。 主管医师认 真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 5、外院来院会诊： ①本院不能解决的疑难病例， 可邀请外院专家来院会诊。 由科主任提出申请， 由主管病人的主治医师填写书面报告 （内容包括病情摘要、 会诊目的、 所邀医院 及专家），科主任签字送医务部，医务部与有关医院联系。会诊由相关科主任主 持，医务部派人参加，必要时业务副院长参加。特殊情况时，经医务部及分管院 长批准，可携带病历陪同病人到外院会诊。 ②邀请外院医师来本院会诊、 手术，邀请科室原则上要求通过医务部与所邀 医院医务科联系， 科室自行联系时必须报医务部备案， 被邀请的医师必须具有相 应的执业资格。需要手术者于术前先行来院诊察患者病情， 必要时参与术前讨论， 其诊疗意见均应记录在案， 并有手术医师或科主任的签名。 危重抢救的急会诊可 直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。 6、外院外出会诊： ①拟请我院医师外出会诊（含手术） ，应出具对方医疗机构的邀请函（用电 话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的， 应当及时补办书面手续） 给我院医务部， 非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、 会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。 ②接到外院会诊邀请后， 由医务部安排有关科室副主任医师以上人员前往外 院会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续。 ③各科室或个人未经批准不得私自外出会诊、手术或坐诊。
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