附件 2：食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表 编号： 企业名称 产品名称 生产地址 自查日期 年 月 日 自查项目 序号 自查情况 自查不 符合项 说明 1.1 工商营业执照 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 1.2 食品生产许可证 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 1.3 实际生产方式和范围 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 企业 资质 变化 情况 1.4 条件变化后报告情况 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 2.1 采购食品原料索证 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 2.2 采购食品添加剂索证 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 2.3 采购食品相关产品索证 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 2.4 实际使用食品原料、食品添加剂、食品 相关产品的品种 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 采购 进货 查验 落实 情况 2.5 存放、使用回收食品情况 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 3.1 厂区内环境清洁卫生状况自查记录 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 3.2 生产加工场所清洁卫生状况、企业自查 记录 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 3.3 生产加工设施清洁卫生状况、企业自查 记录 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 3.4 企业必备生产设备、设施维护保养和清洗 消毒记录 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 3.5 产品投料记录 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 3.6 生产加工过程中关键控制点的控制记录 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 3.7 生产中人流、物流交叉污染情况 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 3.8 原料、半成品、成品交叉污染情况 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 3.9 设备、设施运行情况 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 生产 过程 控制 情况 3.10 现场人员卫生防护情况 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 4.1 用于检验的设备情况 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 4.2 检验的辅助设备及化学试剂情况 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 4.3 检验员应具备相应能力 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 4.4 出厂检验项目情况 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 4.5 出厂检验的原始数据记和检验报告 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 4.6 产品留样记录 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 4.7 自行进行出厂检验企业实验室测量比对 情况 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 食品 出厂 检验 落实 情况 4.8 委托出厂检验情况 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 自查项目 序号 自查情况 自查不符合 项说明 5.1 采购不合格食品原料的处理记录 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 5.2 采购不合格食品添加剂的处理记录 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 5.3 采购不合格食品相关产品的处理记录 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 不合 格品 管理 情况 5.4 生产不合格产品的处理记录 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 6.1 名称、规格、净含量、生产日期 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 6.2 成分或者配料表 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 6.3 生产者的名称、地址、联系方式 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 6.4 保质期 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 6.5 产品标准代号 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 6.6 贮存条件 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 6.7 所使用的食品添加剂在国家标准中的通 用名称 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 6.8 生产许可证编号及 QS 标志 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 6.9 专供婴幼儿主辅食品标签应标明主要营 养成分及其含量 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 6.10 专供其他特定人群的主辅食品标签应标 明主要营养成分及其含量 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 食品 标识 标注 符合 情况 6.11 法律、法规或者食品安全标准规定必须标 明的其他事项 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 7.1 产品名称 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 7.2 数量 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 7.3 生产日期/生产批号 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 7.4 检验合格证号 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 7.5 购货者名称及联系方式 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 7.6 销售日期 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 7.7 出货日期 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 食品 销售 台帐 记录 情况 7.8 地点 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 8.1 企业标准备案 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 标准 执行 情况 8.2 收录执行最新标准 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 9.1 产品名称 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 9.2 批次及数量 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 9.3 不安全项目 符合规定 （√） 不符合规定（ ） 不安全 食品 召回 记录 情况 9.4 产生的原因 符合规定 （√） 不符合规定（ ）
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企业安全生产主体责任清单 责任 序号 名称 责任内容 1.企业应具备本表所列安全生产条件（主体责任）； 一 具备安全生产条 件 2.企业的生产经营场所和设备、设施符合有关安全生产法律、法规的 规定和有关国家标准或者行业标准的要求。 1.依法建立健全本单位安全生产责任制度，并将本单位安全生产责任 管理范围、内容、要求分解到各部门、各岗位，明确责任人员、责任 内容和考核奖惩标准； 二 建立安全生产责 任制度 2.生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情 况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。 1.安全生产管理制度：（1）安全生产例会等安全生产会议制度；（2） 安全生产检查制度；（3）安全生产教育和培训制度；（4）劳动防护 用品配备和管理制度；（5）安全生产奖励和惩罚制度；（6）安全生 产事故报告和处理制度；（7）具有较大危险因素的生产经营场所、 设备和设施的安全管理制度（注：只要存在“具有较大危险因素的生 产经营场所、设备和设施”，就应当建立相应的制度）；（8）危险 作业管理制度；（9）危险物品安全管理制度（注：如涉及有关危险 物品生产、经营、储存、运输、废弃物处置的，应当按照对应的有关 规定，制定相应的制度）；（10）隐患排查治理和建档监控制度；（11） 领导干部和管理人员现场带班制度；（12）安全生产责任考核制度; （13）作业场所职工安全卫生健康管理制度；（14）生产经营单位对 重大危险源应当登记建档，进行定期检测、评估、监控，并制定应急 预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。 生产经营单位应当按照国家有关规定将本单位重大危险源及有关安 全措施、应急措施报有关地方人民政府安全生产监督管理部门和有关 部门备案；（15）其他保证安全生产的规章制度。 三 制定安全生产管 理制度和操作规 程 2.根据本企业特点，分专业、分工艺制定各岗位安全操作规程。 1.保证企业应当具备的安全生产条件所必须的资金投入； 四 保证安全生产资 金有效投入 2.有关企业按照国家财政、安监部门的规定提取和使用安全生产费 用。 1.金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储 存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员； 2.其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管 理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的， 应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员； 3.危险物品的生产、储存单位以及金属冶炼单位的安全生产管理人员 的任免，应当告知主管的负有安全生产监督管理职责的部门； 五 设置安全生产管 理机构和配备安 全生产管理人员 4.危险物品的生产、储存单位以及金属冶炼单位应当有注册安全工程 师从事安全生产管理工作。鼓励其他生产经营单位聘用注册安全工程 师从事安全生产管理工作； 5.从业人员在 100 人及以上或年主营业务收入 2000 万元及以上的矿 山、建筑、交通运输、危险化学品、金属冶炼等行业，以及粉尘涉爆、 涉氨制冷、船舶修造等领域的企业应当试行安全总监制度；人数偏少、 组织机构简单但年主营业务收入 2000 万元及以上的化工企业应当赋 予分管安全生产的负责人安全总监的职责； 6、规模以上或从业人员 100 人以上的建筑、交通运输、危化品、金 属冶炼、粉尘涉爆、涉氨制冷、煤气作业、构成重大危险源、船舶修 造以及涉及“两重点一重大”的化工等十大行业领域的企业必须配备 安全总监，作为企业领导班子成员，享受本企业副总或总工程师、总 会计师待遇，可以由分管安全生产的副总兼任，也可以根据实际情况 聘任，聘任的必须要到岗、在岗。 1.新建、改建、扩建工程项目（以下统称建设项目）的安全设施，必 须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。安全设施 投资应当纳入建设项目概算； 2.金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目， 应当按照国家有关规定进行安全评价； 3.金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的 安全设施设计应当按照国家有关规定报经有关部门审查； 4.金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的 施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，并对安全设施的工程质 量负责； 六 建设项目安全设 施必须“三同时” 5.金属冶炼建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目竣工投入 生产或者使用前，应当由建设单位负责组织对安全设施进行验收；验 收合格后，方可投入生产和使用。 开展安全 七 生产标准化建设 改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平， 确保安全生产。 1.企业应当定期组织安全生产管理人员、工程技术人员和其他相关人 员，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患； 2.对排查出的事故隐患，应当按照事故隐患的等级进行登记，建立事 故隐患信息档案，并按照职责分工实施监控治理； 3.在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故 发生。事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当从危险 区域内撤出作业人员，并疏散可能危及的其他人员，设置警戒标志， 暂时停产停业或者停止使用；对暂时难以停产或者停止使用的相关生 产储存装置、设施、设备，应当加强维护和保养，防止事故发生； 4.企业应当按照规定对本单位事故隐患排查治理情况进行统计分析， 向安全监管监察部门和有关部门报送书面统计分析表。对于重大事故 隐患，还应当及时向安全监管监察部门和有关部门报告； 八 依法开展安全隐 患排查治理 5.事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。 九 落实对相关各方 的安全生产管理 职责 1.两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能 危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全 生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员 进行安全检查与协调；
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有限空间安全生产责任书 为了切实加有限空间作业安全生产管理，依照《中华人民共和国安全生产法》、 《中华人民共和国特种设备安全法》、《中华人民共和国合同法》、《北京市安全生 产条例》《北京市有限空间作业安全生产规范》试行、《北京市生产安全事故责任 划分试行办法》的有关规定，双方本着平等、自愿的原则，签订本协议书。甲方 和乙方均应严格遵守本协议书规定的权利、责任和义务，确保施工现场的安全生 产。 一、甲方的权利、义务和责任 （一）按照国家及北京市有关作业现场安全生产、文明作业的法规和管理规 定，对作业现场进行全面的安全生产管理和监督检查。 （二）严格审查乙方作业资质，不得与不具备作业资质的作业单位签订合同。 （三）提供作业现场安全生产条件。由甲方按照北京市有关安全标准对乙方 进行监督检查。 （四）提供作业用电，并保证符合安全标准。负责提供符合安全标准的作业 用电电源配电箱，交付使用前要办理交接手续。按照有关安全用电标准对乙方的 作业用电设施设备进行监督检查，发现隐患责成乙方予以整改。 （五）作业进场时乙方需向甲方提交特种作业操作人员上岗证以便于甲方备 案。 （六）对乙方作业区域进行安全生产和文明施工检查；及时纠正乙方作业人 员违章指挥和违章作业行为，并按照有关规定予以查处。对乙方作业区域内的重 大安全事故隐患，有权要求其停工整改。 （七）要求乙方提供作业现场生产安全事故应急救援措施。 （八）督促乙方建立健全作业现场各项安全生产管理制度。 （九）对乙方的安全生产培训、劳动保护用品的使用和危险预知工作提出指 导意见；并监督落实情况。 （十）对乙方提出的安全生产要求，甲方积极提供帮助。 （十一）甲方提供作业现场消防安全通道、消防设备设施，乙方需自备合格 的现场临时消防设备设施。 （十二）乙方发生生产安全事故时，甲方协助救援服务。 （十三）甲方对乙方开展的安全生产活动提供帮助。 （十四）由于双方责任造成的生产安全事故，根据市政府有关部门的责任划 分承担相应的事故责任和经济责任。 二、乙方的权利、责任和义务 （一）乙方作为该项目的承包作业方，同意本协议的内容，承担安全作业的 责任，并承担因失责而造成的人身和财产损失。 （二）乙方作为安全责任人，有贯彻落实国家及北京市有关作业现场安全生 产的法规和管理制度，建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度，对分承包 作业区域的安全生产管理负全面责任，并承担由此而发生的人身和财产责任。 （三）按规定设立作业现场安全管理机构或配备专职安全管理人员，并做到 持证上岗；现场管理人员必须经过安全培训并取得相应资格。 （四）接受甲方的作业资质审查，并负责提供有关资料。严格按照作业资质 范围施工，不得承接超资质范围的作业任务。严格遵守《中华人民共和国建筑法》 和北京市有关规定，不得将承包项目进行转包。 （五）对作业范围所有安全防护设施（如脚手架、洞口、临边等）的搭设、 拆除、维护和改造负有全部责任。必须符合北京市有关安全标准并符合总承包单 位对作业现场整体安全防护的要求；在搭设、拆除和改造前，必须向甲方报告。 （六）班组每日作业前必须进行有针对性的班前安全讲话，并做好记录。从 事新的作业前必须进行安全技术交底，并履行签字手续。 （七）对管辖范围的作业用电负有全部管理责任。作业用电接线必须由现场 专业电工进行操作，做到一机、一闸、一箱、一漏，用电过程中必须符合有关安 全用电标准，并严格执行现场临时用电管理协议的要求，有权拒绝不符合安全标 准的用电设备从所辖线路中拉接电源。 （八）作业中严格执行防火防爆制度和用火证制度，电焊、气焊作业必须办 理动火审批手续，消防器材不得挪作他用。 （九）为本单位作业作业人员提供合格的劳动保护用品，进行危险预知的教 育。对特种作业人员进行安全管理，保证特种作业人员持证上岗，负责建立特种 作业人员档案，并向甲方备案。
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有限空间安全生产责任书 为了切实加有限空间作业安全生产管理，依照《中华人民共和国安全生产法》、 《中华人民共和国特种设备安全法》、《中华人民共和国合同法》、《北京市安全生 产条例》《北京市有限空间作业安全生产规范》试行、《北京市生产安全事故责任 划分试行办法》的有关规定，双方本着平等、自愿的原则，签订本协议书。甲方 和乙方均应严格遵守本协议书规定的权利、责任和义务，确保施工现场的安全生 产。 一、甲方的权利、义务和责任 （一）按照国家及北京市有关作业现场安全生产、文明作业的法规和管理规 定，对作业现场进行全面的安全生产管理和监督检查。 （二）严格审查乙方作业资质，不得与不具备作业资质的作业单位签订合同。 （三）提供作业现场安全生产条件。由甲方按照北京市有关安全标准对乙方 进行监督检查。 （四）提供作业用电，并保证符合安全标准。负责提供符合安全标准的作业 用电电源配电箱，交付使用前要办理交接手续。按照有关安全用电标准对乙方的 作业用电设施设备进行监督检查，发现隐患责成乙方予以整改。 （五）作业进场时乙方需向甲方提交特种作业操作人员上岗证以便于甲方备 案。 （六）对乙方作业区域进行安全生产和文明施工检查；及时纠正乙方作业人 员违章指挥和违章作业行为，并按照有关规定予以查处。对乙方作业区域内的重 大安全事故隐患，有权要求其停工整改。 （七）要求乙方提供作业现场生产安全事故应急救援措施。 （八）督促乙方建立健全作业现场各项安全生产管理制度。 （九）对乙方的安全生产培训、劳动保护用品的使用和危险预知工作提出指 导意见；并监督落实情况。 （十）对乙方提出的安全生产要求，甲方积极提供帮助。 （十一）甲方提供作业现场消防安全通道、消防设备设施，乙方需自备合格 的现场临时消防设备设施。 （十二）乙方发生生产安全事故时，甲方协助救援服务。 （十三）甲方对乙方开展的安全生产活动提供帮助。 （十四）由于双方责任造成的生产安全事故，根据市政府有关部门的责任划 分承担相应的事故责任和经济责任。 二、乙方的权利、责任和义务 （一）乙方作为该项目的承包作业方，同意本协议的内容，承担安全作业的 责任，并承担因失责而造成的人身和财产损失。 （二）乙方作为安全责任人，有贯彻落实国家及北京市有关作业现场安全生 产的法规和管理制度，建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度，对分承包 作业区域的安全生产管理负全面责任，并承担由此而发生的人身和财产责任。 （三）按规定设立作业现场安全管理机构或配备专职安全管理人员，并做到 持证上岗；现场管理人员必须经过安全培训并取得相应资格。 （四）接受甲方的作业资质审查，并负责提供有关资料。严格按照作业资质 范围施工，不得承接超资质范围的作业任务。严格遵守《中华人民共和国建筑法》 和北京市有关规定，不得将承包项目进行转包。 （五）对作业范围所有安全防护设施（如脚手架、洞口、临边等）的搭设、 拆除、维护和改造负有全部责任。必须符合北京市有关安全标准并符合总承包单 位对作业现场整体安全防护的要求；在搭设、拆除和改造前，必须向甲方报告。 （六）班组每日作业前必须进行有针对性的班前安全讲话，并做好记录。从 事新的作业前必须进行安全技术交底，并履行签字手续。 （七）对管辖范围的作业用电负有全部管理责任。作业用电接线必须由现场 专业电工进行操作，做到一机、一闸、一箱、一漏，用电过程中必须符合有关安 全用电标准，并严格执行现场临时用电管理协议的要求，有权拒绝不符合安全标 准的用电设备从所辖线路中拉接电源。 （八）作业中严格执行防火防爆制度和用火证制度，电焊、气焊作业必须办 理动火审批手续，消防器材不得挪作他用。 （九）为本单位作业作业人员提供合格的劳动保护用品，进行危险预知的教 育。对特种作业人员进行安全管理，保证特种作业人员持证上岗，负责建立特种 作业人员档案，并向甲方备案。
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