民爆器材生产企业基础安全检查表 单位名称： 检查日期： 年 月 日 序 号 检查项目 检查内容 检查结 1 安全办公会议制度 有制度并严格执行；安全第一责任人定期召开安全办公会议，有 记录并有主持人签字，会议上有明确的要求 2 安全生产教育制度 有制度并严格执行；制定了年度安全教育培训计划，有培训期 数、时间和学时要求、培训内容、有学习成绩记录等台账 3 安全监督检查制度 有制度并严格执行；执行三级危险点巡回检查制度。有公司(厂) 级安全检查及整改措施完成情况台账。安全第一责任者组织公司 (厂)级安全检查情况 4 工艺规程 有规程并操作性强，企业能根据国家行业主管部门近年来的有关 安全管理工作的文件、规定、纪要、《民用爆破器材企业安全管 理规程》及时修改工艺规程，并在规定的部门得到有效版本，审 批、发放手续齐全；工艺规程制定规范、内容齐全、完整，文实 相符，能正确指导生产。工艺条件及过程的更改按规定严格审 批。抽查主要生产线及主要生产工序的规程编制情况 5 安全规程 有规程并操作性强，企业能根据国家行业主管部门近年来的有关 安全管理工作的文件、规定、纪要、《民用爆破器材企业安全管 理规程》及时修改安全规程，并在规定的部门得到有效版本，审 批、发放手续齐全。国家对民爆企业的有关安全要求在安全规程 中得到体现。安全规程的修改按规定严格审批。抽查主要生产线 及主要生产工序的规程编制、执行情况 6 机电设备管理制度 有制度并严格执行；企业有对主要关键生产设备进行定期更换部 件及定期维护保养、定期报废的规定。每次对设备检修、保养、 更换部件、报废作好记录 7 危险场所定员定量制 度 有制度并严格执行；危险场所定员定量制度符合国家行业主管部 门对民爆企业的有关定员定量的最新要求。抽查主要生产线及主 要生产工序的定员定量执行情况 8 危险品销毁管理制度 有制度并严格执行；有完整的审批及销毁记录台账 9 安全技措资金使用管 理制度 有制度并严格执行；企业现状与安全改造资金投入相适应，无严 重欠账或资金使用不当等情况 10 应急预案 有应急预案且内容合理有效，并定期演练；有预案审批和演练记 录 11 专业人员配备情况 应配备具有民爆器材、火炸药、弹药、爆炸力学、机电及相关专 业毕业证、结业证或中级以上职称证的专业技术人员 12 现状安全评价报告提出整改项中的特别严重应急项目按期整改完 成 13 整改完成情况 有日常检查、隐患整改和验收等闭环台账，历次安全检查要求整 改的严重项目按期完成整改 14 安全距离 外部安全距离应符合《民用爆破器材工厂设计安全规范》（简称 《民爆规范》）要求：重点检查如发生事故后有群死群伤或造成 国家重要工程设施受损害的隐患。内部安全距离符合规定要求， 发生事故后满足相邻危险工房不发生殉爆、坍塌的安全要求 15 总平面布置 危险品生产区内各生产线工艺布局合理，物料流程利于安全，物 料输送、人行通道布置合理 19 对外防护 雷管生产企业必须设置销毁场，炸药生产企业采用炸毁法或烧毁 法销毁不合格品、废品时，必须设置销毁场。销毁场必须符合 《民爆规范》要求 20 其他 其他严重安全隐患
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序 号 性 别 培训 学时 急救人员安全教育登记表（ 年度） 姓名 职 务 培 训 单 位 培训日期 GDAQ20506 工程名称: 施工单位: 培训主要内容 考核 成绩 填表人(签名): 年 月 日
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安全防护、文明施工措施费用使用计划 (无 表 式) GDAQ20109
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说明: 安全监理危险源控制表 GDAQ4303 工程名称: 分部分项工程 工 程 进 度 危险源识别 安全监理对策 检 查 要 求 备 注 ×××总监理工程师 年 月 日 分部分项工程在不同的作业时期，将存在不同的危险、有害因素，所在施工前项目监理机构应进行深入的分析和研究，对施工现场危险源加以识别、评价和控制策 划， 拟定在本分部分项工程不同进度期间的安全监理对策和检查要求，并形成此表，以指导安全监理工作。此表可按项目或单位工程填写，安全监理对策应有针对性 和可 操作性。 安全监理员(签名): 年 月 日 总监理工程师(签名):
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安全监测仪器校准汇总表 单位名称: GDAQ1303 监测仪器 名 称 编 号 本单位 仪器编号 制造厂家 出厂日期 精度等级 校准日期 校 准 结 果 校 准 单 位 使 用 部 门（ 项 目 ） 原厂编号 校准周期
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分部（分项）工程安全技术交底 GDAQ20402 施工单位: 工种 安 全 技 术 交 底 内 容 工程名称 分部分项工程 接受人（全员）签字: 交底人签字: 日 期：
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日常安全教育登记表 GDAQ20508 工程名称: 施工单位: 班组人数 教育时间: 班组名称 班(组)长 部 门 教育内容: 填表人(签名): 年 月 日 职务(职称) 受教育人签名: 主讲人
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施工安全监理周报 (报建设工程安全监督站) GDAQ4306 项目监理机构(章): 年 月 日 项目名称 总监理工程师 安监登记号 安监监督员 施工单位 项目负责人 建设单位 项目负责人 特种作业人员 持证上岗情况 项目监理定期 安全检查情况 总(分)包单位 施工进度情况 施工单位安全 管理架构及履 行职责情况 本周危险性较 大分部分项工 程安全状况 其他安全状况 施工单位落实 安监站安全隐 患整改指令的 情况 施工单位落实 监理单位安全 隐患整改指令 的情况 填写人(签名): 总监理工程师(签名)：
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致: 工程名称: 事由： 内容： 安全监理工作联系单 GDAQ4304 日 期： 说明：用于各方安全管理联系用。 项目监理机构（章）： 总监理工程师(签名)：
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编制人(签名)： 审批人(签名): 年 月 日 安全警示标志平面布置图 GDAQ20801 工程名称: 施工单位:
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专业分包单位安全生产管理人员签名笔迹备查表 GDAQ20108 法 定 代 表 人 （签 名） 单位分管安全 生产负责人 （签 名） 工程名称: 单 位 名 称 项目技术负责人 （签 名） 专职安全员 （签 名） 单位技术负责人 （签 名） 项目负责人 （签 名） 专职安全员 （签 名） 专职安全员 （签 名） 专职安全员 （签 名） 专职安全员 （签 名） 声明：以上签名均由本人亲笔签署，如有作假，本单位愿意承担相关法律责任。 （公 章） 年 月 日 迹备查表 （公 章） 月 日
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管理人员进场安全交底表 GDAQ20401 工程名称: 施工单位: 危险因素监控要求与应急措施: 交底时间: 项目安全管理要求: 职务(职称) 接受安全交底人员签名: 交底人 部 门
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一、建立监理人员安全生产教育培训制度。监理单位的总监理工程师和安全监理人员需经安全生产教育 培训后方可上岗。 二、总监理工程师应定期或不定期组织监理人员学习安全生产的法律法规、规范标准；培训内容包括： 国家有关安全生产的方针、政策、法规、及省市有关安全监理方面的规定、安全监理工作制度、程序和用 监理单位安全教育培训制度编制要点 GDAQ4103 表，危险性较大的分部分项工程的安全监理实施细则等。
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年 月 星期 安 全 监 理 日 志 GDAQ4305 工程名称: 日期 施工内容： 天气 上午 下午 夜间 日 施工单位隐患整改情况： 危险性较大分部分项工程安全状况： 安全检查情况（包括旁站监理情况）： 处理措施(限期整改、暂时停工、上报建设单位或有关部门)： 总监理工程师 审阅日期 年 月 日 其他： 安全监理员
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伤亡控制 指标和标 准化管理 目 标 目 标 分 解 责 任 人 企 业 安 全 目 标 （二○ 年度） GDAQ1103 年 月 日 编写人(签名): 批准人(签名)：
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建 设 工 程 施 工 安 全 评 价 书 GDAQ4318 监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 广 东 省 住 房 和 城 乡 建 设 厅 制 GDAQ4318-1 万元 工 程 概 况 工程名称 结构层数 地上 层 底下 建设单位 施工单位项 目负责人 姓 名 层 工程地点 建筑面积 工程造价 安全生产 考核合格 证 号 施 工 总包单位 专职安 全员 姓 名 安全生产 考核合格 证 号 施 工 分包单位 总包单位安全生产许可证号 项目施工许可证号 （公章） 法定代表人签名： 监理单位 开工日期 竣工日期 得分 其中文明 施工得分 序 自检日期 施 工 单 位 自 评 序 自检日期 形象进度 竣工自评意见： 形象进度 得分 其中文明 施工得分 1 5 2 6 3 7 4 8 各次评价平均分 其中文明施工平均分 自评等级 年 月 日 事 故 情 况 伤亡人数 事 故 类 别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事 故 等 级
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企业安全目标管理方案 ( 无 表 式 ) GDAQ1104
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发出 编号: :(建设行政主管部门或施工安全监督机构) 安 全 监 理 重 大 情 况 报 告 (监理报主管部门) GDAQ4313 工程，存在下列严重安全事故隐患: 由 施工的 我单位已于 年 月 日 □《安全隐患整改通知》/ □〈《暂时停止施工通知》 特此报告！ 编号: ，但施工单位拒不 □整改/ □停工。 签收日期: 签收人(签名): 监理单位（公章）： 年 月 日 安全监督机构) 施工通知》
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致: 安全专项施工方案报审表 GDAQ21103 工程名称: 编号: 我方已完成 安全专项施工方案的编制， （监理单位） 年 月 日 并经公司技术负责人批准，请予以审查。 附： 专业监理工程师审查意见: 总承包单位（项目章）： 项目负责人(注册章)： 总监理工程师审核意见: 专业监理工程师(签名)： 年 月 日 项目监理机构(章)： 总监理工程师(注册章)： 年 月 日
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填表人(签名): 年 月 日 施工单位: 广东省电白建筑工程总公司 交底人 交底日期 打桩班 序 号 分部（分项）工程 安全技术交底名称 接受交底 班 组 备 注 分部（分项）工程安全技术交底汇总表 GDAQ20403 工程名称: 江门市民兵综合训练项目—生活区
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审 批： 公司 (公章) 编 制： 校 核： GDAQ4201 工程 安全监理方案 年 月 日
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工程项目监理部 审 批： 安全监理实施细则 编 制： GDAQ4202 工程 年 月 日
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一 月 二 月 三 月 四 月 五 月 六 月 七 月 八 月 九 月 十 月 十 一 月 十 二 月 注:考核结果分为合格（打“√”）和不合格（打“×”）。 填表人(签名): 年 月 日 部门(班组)或人员 考核结果 总 评 备 注 安全生产责任制考核汇总表（ 2014 年） GDAQ20202 工程名称: 施工单位: 序 号
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部 门 考核日期 管理人员安全生产责任制考核表 GDAQ2020201 工程名称: 施工单位: 考核时段 序 号 姓 名 职 务 考核结果 被考核人签名 备 注 合 格 不 合 格 注：考核不合格的主要原因，填写备注栏。 填表人(签名): 年 月 日 考核单位(盖章): 考核负责人(签名):
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项目方雇工安全生产协议 甲方： 乙方： 甲方因公司工作需要，招聘乙方为项目人员，现将有关事项 规范约定如下，乙方必须遵守： 一、乙方应认真学习国家法律、法规及公司的各项规章制度， 遵纪守规，勤奋工作。否则，甲方有权随时解聘乙方。 二、严禁乙方在公司范围内进行违法活动（如：吸毒、打架、 斗殴、诈骗、勒索、赌博等），被国家司法机关追究的，由乙方 承担一切经济、法律责任。 三、乙方未征得甲方同意，私自或集体组织活动（如：喝酒、 夜不归宿、野营、郊游等）导致的所有意外事件，由本人和组织 参加者承担一切后果律责任，甲方概不负责。 四、乙方未经批准，擅自驾驶车辆外出，违反交通规则，发 生交通事故、造成人员伤亡事件的，由乙方本人及相关责任人个 人承担一切法律责任。 五、严禁乙方私用电器或未经允许进行危险操作，保证房间 通风、 安全用煤 ，若因违反上述规定造成触电或引发重大安全 事故（如： 电击、火灾、煤烟中毒或人员伤亡 ），一切损失由 乙方承担。 六、乙方应 规范工作流程，正确使用养殖设备，若因工作期 间不正确操作设备用具或不按规定流程进行作业等造成的不安全 隐患、事故或人员伤亡的，责任由乙方承担，因此造成甲方财物 损失的，甲方有权要求乙方赔偿。 七、乙方应该认真遵守员工宿舍规章制度，不得在宿舍内存 放贵重物品，如有损失，甲方概不负责。 八、严禁乙方夜间外出，擅自外出发生的任何意外，乙方自 负其责。 九、严禁携带危险物品（如：武器、毒品、爆炸品、易燃品 等）进入本公司或宿舍，造成事故的，由当事者本人承担一切经 济、法律责任。 十、乙方应提前向甲方如实告之本人身体状况，若无告之造 成工作中诱发疾病或造成人身伤害等情况，甲方概不负责。 十一、乙方因按时上下班，不得无故迟到早退或缺勤旷工， 工作时间不在岗而导致物品被盗、被损等事件者，由乙方本人承 担一切经济，法律责任。 十二、乙方 不得在厂区内吸烟，若因此引起火灾或人员伤亡， 损失由乙方承担 。
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