CO 气 体 检 测 记 录 GDAQ20605 工程名称: 施工单位: 检测仪器名称： 规定限值: 规格型号: 检测时间 部 位 检测数值 是否 超标 O CO H2S 其他 规定限值: 规定限值: 规定限值: 规定限值: 注：1. 本表适用于人工挖孔桩的挖孔作业及密闭式空间的施工。 2. 每次作业前必须进行气体检测，达到临界值或发生报警时，应立即停止作业。 检测人(签名)： 监理工程师(签名):
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序号 制 度 名 称 生 效 日 期 备 注 1 安全生产责任制度 安全管理制度一览表 GDAQ1201 3 目标考核制度 2 安全生产责任考核制度 5 安全技术措施制度 4 安全检查制度 7 安全教育培训制度 6 安全技术交底制度 9 消防责任制度 8 班前安全活动制度 11 工伤事故报告处理制度 10 治安保卫制度 13 应急救援预案制度 12 卫生责任制度 15 (其他制度规定) 14 安全生产资金保障制度 17 16 19 18 21 20 23 22 25 24 27 26 年 月 日 制表人(签名): 部门负责人(签名):
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编制人(签名)： 审批人(签名): 年 月 日 安全警示标志平面布置图 GDAQ20801 工程名称: 施工单位:
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设备名称 设备型号 出厂编号 备案编号 建筑起重机械维护保养记录表 GDAQ20612 工程名称: 备 注 维保单位 上次维保 日 期 自编号 出厂日期 产权单位 清 洁 润 滑 各机构、传 动系统、部 件润滑 按设 备使 用说 明书 及相 关标 准规 程 项 类 维 护 保 养 内 容 技术要求 检 查 调 整 更 换 基础及轨道 部件附件 连接件、 各机构制 动器和限 位开关与 机械元件 间隙调整 更换、钢 丝绳、吊 具、索具、 链条、滑轮 缺损情况 建筑起重机械维护保养记录表（续表） GDAQ20612-1 按设 备使 用说 明书 及相 关标 准规 程 项 类 维 护 保 养 内 容 技术要求 备 注 维保结论 维护保养人员(签名): 电气与控制 操作系统 检 查 调 整 更 换 金属结构 与连接件 维保单位（公章） 年 月 日
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分包方控制记录表 GDAQ1207 工 程 名 称 检查日期 合 同 编 号 工程地址 分包方名称 记 录 人 特种作业人员 持证上岗情况 检 查 项 目 自 检 情 况 检 查 情 况 备 注 临 时 用 电 检 查 情 况 安全防护用品 检 查 情 况 “三宝、四口” 防护情况 施工机具、 设备检查情况 作业人员上岗 前培训情况 文明施工 检查情况 生产安全事故 记 录 生产安全事故 原 因 处 理 措 施 自检人员签名： 复查人员签名:
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工程项目监理部 审 批： 安全监理实施细则 编 制： GDAQ4202 工程 年 月 日
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致： 年 月 日 总监理工程师意见: 项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日 专业监理工程师复查意见： 专业监理工程师(签名): 要求，工程现已整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。 附：(文字资料及相片) 1、施工临时用电已按要求进行整改。 2、锯木机已按要求设置据盘护罩。 3、项目经理、专职安全员已到位。 4、施工企业检查记录，项目部检查记录及安全日志已按要求进行整改。 5、扫地杆已按要求进行整改。 6、钢筋加工区已按要求设置作业棚。 总承包单位（项目章）： 项 目 负 责 人(签名)： 江门市建设工程安全监督站 （安监站） 根据 2015 年 01 月 07 日 贵单位发出的“暂时停止施工通知（编号 01 ）” 复 工 申 请 书 工程名称: 江门市民兵综合训练项目—生活区 编号: 01 说明:回复应附整改后的图片（用A4纸打印）。 年 月 日
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GDAQ20613 建筑起重机械运行记录 工 程 名 称： 施 工 单 位： 设备编号(自编号)： 设 备 名 称： 年 月 日 时 分起 时 分止 月 日 时 分起 时 分止 月 日 时 分起 时 分止 维 修 司机 （签名） 作业前试验: 建筑起重机械运行记录 GDAQ20613-1 第 运 行 故 障 安全装置、电气线路检 查: 作业情况: 安全装置、电气线路检 查: 作业情况: 作业前试验: 作业前试验: 安全装置、电气线路检 查: 作业情况:
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套丝切管机安全操作规程 GDAQ340212 一、套丝切管机应安放在稳固的基础上。 二、作业前应先空载运转，进行检查、调整，确认运转正常，方可作业。 三、应按加工管径选用板牙头和板牙，板牙应按顺序放入，作业时应先用润滑油润滑板牙。 四、当工件伸出卡盘端面的长度过长时，后部都应加装辅助托架，并调整好高度。 五、切断作业时，不得在旋转手柄上加长力臂，切平管端时，不得进刀过快。 六、当加工件的管径或椭圆度较大时，应两次进刀。 七、作业中应采用刷子清除切屑，不得敲打震落。 八、作业后应切断电源，锁好电闸箱，并做好日常保养工作。
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发出 编号: :(建设行政主管部门或施工安全监督机构) 安 全 监 理 重 大 情 况 报 告 (监理报主管部门) GDAQ4313 工程，存在下列严重安全事故隐患: 由 施工的 我单位已于 年 月 日 □《安全隐患整改通知》/ □〈《暂时停止施工通知》 特此报告！ 编号: ，但施工单位拒不 □整改/ □停工。 签收日期: 签收人(签名): 监理单位（公章）： 年 月 日 安全监督机构) 施工通知》
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一 月 二 月 三 月 四 月 五 月 六 月 七 月 八 月 九 月 十 月 十 一 月 十 二 月 注:考核结果分为合格（打“√”）和不合格（打“×”）。 填表人(签名): 年 月 日 部门(班组)或人员 考核结果 总 评 备 注 安全生产责任制考核汇总表（ 2014 年） GDAQ20202 工程名称: 施工单位: 序 号
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序 号 数 量 验 收 日 期 设备名称 型 号 规 格 许 可 证 号 合 格 证 号 查验情况 验收人 机械（电气）设备进场查验登记表 GDAQ2090102 工程名称: 施工单位: 材料员(签名)： 专职安全员(签名): 填表人(签名)： 填表日期： 年 月 日
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t m 主钩 t 副钩 t 使用登记号： 工 程 名 称 工 程 地 址 设备安装位置 告知受理号 建筑起重机械使用登记牌 （ 门 式 起 重 机 ） GDAQ21011 出 厂 编 号 工地自编号 规 格 型 号 备案编号 使 用 单 位 产权(或出租) 单位 总承包单位 安 装 单 位 检验时高度 (m) 检验报告编号 制 造 单 位 检 验 单 位 性 能 参 数 额定起重量 主梁跨度 检 验 类 别 起升高度 主、副 钩 起 重 量 悬臂有 效伸距 m 签发机构(章)： 安装告知日期: 检验日期: 备 注 1.本牌登记的设备参数，若与有效的产品使用说明书有异，则以产品说明书为准。 2.此使用登记牌附于门式起重机机身的显著位置 签发日期： 使用登记牌有效期: m
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专业分包单位安全生产管理人员签名笔迹备查表 GDAQ20108 法 定 代 表 人 （签 名） 单位分管安全 生产负责人 （签 名） 工程名称: 单 位 名 称 项目技术负责人 （签 名） 专职安全员 （签 名） 单位技术负责人 （签 名） 项目负责人 （签 名） 专职安全员 （签 名） 专职安全员 （签 名） 专职安全员 （签 名） 专职安全员 （签 名） 声明：以上签名均由本人亲笔签署，如有作假，本单位愿意承担相关法律责任。 （公 章） 年 月 日 迹备查表 （公 章） 月 日
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安全防护用具检查记录表 GDAQ20610 工程名称: 施工单位: 检查日期 品 名 型号规格 数量 生 产 厂 家 生产许可证号 出厂日期 检查、维护、 保养情况 填表人(签名): 材料员(签名): 专职安全员(签名):
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砂浆搅拌机安全操作规程 GDAQ340218 一、固定式搅拌机应有牢靠的基础，移动式搅拌机应采用方木或撑架固定，并保持水平。 二、作业前应检查并确认传动机构、工作装置、防护装置等牢固可靠，操作灵活。三角胶带松紧度适当， 搅拌叶片和筒壁间隙在 3～5mm 之间，搅拌轴两端密封良好。 三、启动后，应先空运转，检查搅拌叶旋转方向正确，方可加料加水，进行搅拌作业。加入的砂子应过筛。 四、运转中，严禁用手或木棒等伸进搅拌筒内，或在筒口清理灰浆。 五、作业中，当发生故障不能继续搅拌时，应立即切断电源，将筒内灰浆倒出，排除故障后方可使用。 六、作业后，应清除机械内砂浆和积料，用水清洗干净，做好保养工作，切断电源，锁好箱门。
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产品名称 型号规格 采购和租赁安全物资验证记录表 GDAQ1205 出厂编号 产品合格证 生产厂家 生产许可证 供货单位 安全物质 质量情况 出厂日期 数 量 验证成员 签 名 备 注 验证部门 验证意见 年 月 日
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结论 备注 1 抗拉性能 2 扭力矩试压 扭力矩65N·m时, 各部位不应有裂纹 序号 检 验 项 目 标准技术要求 检验结果 单项评定 样品数量(个) 代表数量(个) 生产单位(商标) 见证单位: 样 品 信 息 样品编号 样品名称 型号规格(㎜) 检验性质: 报告编写日期: 见 证 人: 检验依据: 工程名称: XXXX工程名称 收样日期: 工程部位: XXX验收部位 检验日期: 钢管脚手架（对接）扣件检验报告 GDAQ21304 委托单位: ××委托单位 报告编号: 检验： 注：未经本单位书面批准，不得部分复制检验报告(完整复制除外)。 批准: 审核： 校核：
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序 号 性 别 培训 学时 作业人员安全教育登记表（ 年度） 姓 名 职 务 培 训 单 位 培训日期 GDAQ20504 工程名称: 施工单位: 培训主要内容 考核 成绩 填表人(签名): 年 月 日
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伤亡控制 指标和标 准化管理 目 标 目 标 分 解 责 任 人 企 业 安 全 目 标 （二○ 年度） GDAQ1103 年 月 日 编写人(签名): 批准人(签名)：
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序 号 姓 名 性 别 年 龄 职 务 急救知识培训时间 急 救 人 员 登 记 表 GDAQ21204 工程名称: 施工单位: 培 训 课 程 备 注 填表人(签名)： 年 月 日 项目负责人(签名): 专职安全员(签名):
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工程名称： 危 险 类 型 识别方法 参与识别 和评价部 门、人员 在建项目危险源与不利环境因素识别评价表 （每表识别评价一种危险源） GDAQ1109 可能导致事故 的危害程度 风险等级 危险源出现 的场所与部位 涉及危险源 的施工方法、 作业活动范围 制表日期： 注：本表反映对已识别的危险源和不利环境因素评价和论证的结果。其结果应与企业管理经验和所采取的风 险 控制措施的能力相适应。 制表人(签名)： 部门负责人(签名):
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门式钢管脚手架基础验收表 GDAQ209020102 总承包单位 项目负责人 工 程 名 称 搭 设 部 位 施工执行标准 及编号 土 质 情 况 专业承包单位 项目负责人 2.场地平整夯实 3.有排水措施 验 收 内 容 和 标 准 验 收 结 果 1.是否按方案施工 验收结论 验收日期: 年 月 日 4.地基基础根据土质及搭设高度按《建筑施工门式钢管脚手架安全技术 规范》JGJ 128—20106.8.1条验收 5.其他 监 理 单 位 专项方案编制人(签名): 专项方案编制人(签名): 专业监理工程师(签名): 项目技术负责人(签名): 项目技术负责人(签名): 参加 验收 人员 总 承 包 单 位 基 础 施 工 单 位 总监理工程师(签名): 项目负责人(签名): 项目负责人(签名): （项目章） （项目章）
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备注 3 扭力矩试压 扭力矩65N·m时, 各部位不应有裂纹 检验结论 1 抗滑性能 2 抗破坏性能 样品序号 检 验 项 目 标准技术要求 检验结果 单项评定 样品数量(个) 代表数量(个) 生产单位(商标) 见证单位: 样 品 信 息 样品编号 样品名称 型号规格(㎜) 检验性质: 报告编写日期: 见 证 人: 检 验 依 据: 工程名称: XXXX工程名称 收 样 日 期: 工程部位: XXX验收部位 检 验 日 期: 钢管脚手架（旋转）扣件检验报告 GDAQ21305 委托单位: ××委托单位 报 告 编 号: 注：未经本单位书面批准，不得部分复制检验报告(完整复制除外)。 批准: 审核： 校核： 检验：
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安全监测仪器校准汇总表 单位名称: GDAQ1303 监测仪器 名 称 编 号 本单位 仪器编号 制造厂家 出厂日期 精度等级 校准日期 校 准 结 果 校 准 单 位 使 用 部 门（ 项 目 ） 原厂编号 校准周期
分类：安全管理制度 行业：其它行业 文件类型：Excel 文件大小：21.5 KB 时间：2026-02-06 价格：¥2.00