t m m m 建筑起重机械使用登记牌 （ 塔 式 起 重 机 ） GDAQ21010 使用登记号： 工程名称 工程地址 设备安装位置 规格型号 告知受理号 总承包单位 工地自编号 出厂编号 备案编号 产权(或出租) 单位 制造单位 安装单位 使用单位 检验单位 检验类别 检验时塔 机高度(m) 检验时最 大幅度(m) 检验报告编号 性 能 参 数 最大起 重力矩 kN·m 最大幅度 处额定起 重 量 kN 最大独立 自由高度 附着后最大 悬臂高度 最大起 重 量 最大幅度 签发机构(章): 安装告知日期: 检验日期: 备 注 1.本牌登记的设备参数，若与有效的产品使用说明书有异，则以产品说明书为准。 2.此使用登记牌附于塔式起重机底部塔身的显著位置 签发日期: 使用登记牌有效期:
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序 号 数 量 一、安全防护用具、设备验收表 安全防护用具进场查验登记表 GDAQ2090101 工程名称: 施工单位: 名 称 型 号 规 格 许 可 证 号 合 格 证 号 检验报告结论 验收人 验 收 日 期 填表人(签名): 填表日期： 年 月 日 材料员(签名): 专职安全员(签名):
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分包范围 分包方评价记录表 GDAQ1206 分包方名称 分包性质 地址及邮编 联 系 人 职 务 电 话 评 定 内 容 保 证 项 营业执照及 经营范围 安全生产 许可证 保修服务 □有 □无 □失效 施工资质 及等级 □有 □无 □失效 □有 □无 □失效 一 般 项 生产业绩 □差 □一般 □好 生产能力 年 月 日 □差 □一般 □好 企业信誉 □差 □一般 □好 备 注 □差 □一般 □好 评 定 结 论 评定部门(盖章): 评定人(签名):
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分 包 方 进 场 登 记 表 GDAQ20110 工程名称： 工程总承包单位： 序号 施工资质 及等级 安全生产 许可证 项目负责人 专职安全 管理人员 分 包 方 名 称 分 包 性 质 分 包 范 围 营 业 执 照 进 场 时 间 填表人(签名)： 年 月 日
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管理人员进场安全交底表 GDAQ20401 工程名称: 施工单位: 危险因素监控要求与应急措施: 交底时间: 项目安全管理要求: 职务(职称) 接受安全交底人员签名: 交底人 部 门
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危险源名称、场所 风 险 等 级 控 制 措 施 要 点 在建项目危险源与不利环境因素识别与评价汇总表 GDAQ1108 工程名称： 识别与评 价表编号 制表日期: 制表人(签名): 部门负责人(签名):
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日常安全教育登记表 GDAQ20508 工程名称: 施工单位: 班组人数 教育时间: 班组名称 班(组)长 部 门 教育内容: 填表人(签名): 年 月 日 职务(职称) 受教育人签名: 主讲人
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序 号 物 资 名 称 进场时间 规格/型号 数量 质量验证情况 验证人员 (签名) 分包方采购、租赁或自备安全物资验证记录表 GDAQ1208 验证人员 (签名) 记录表
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1.此责任书由公司与项目安全生产管理人员签订； 2.项目安全生产管理人员包括以下人员：项目负责人、项目技术负责人、专职安全生产管理人员。 安全生产管理人员岗位安全责任书 （ 无 表 式 ） GDAQ20201
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项目部（第二级）安全教育记录 GDAQ2050202 工程名称: 施工单位: 教育等级 学 时 教 育 内 容 授 课 地 点 授课人 第二级 填表人(签名): 年 月 日 教育内容: 受教育人签名:
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致: 工程名称: 事由： 内容： 安全监理工作联系单 GDAQ4304 日 期： 说明：用于各方安全管理联系用。 项目监理机构（章）： 总监理工程师(签名)：
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□其它 三、安全生产评价汇总 施工企业安全生产评价汇总表 GDAQ1406 经济类型: 评价类型: □市场准入 □发生事故 □不良业绩 □资质评价 □日常管理 □年终评价 资质等级: 上年度施工产值: 企业名称: 在册人数: 评 价 内 容 评 价 结 果 零分项 （个） 应得 分数 （分） 实得 分数 （分） 权重 系数 加权 分数 无施工 项目 表A—1 安全生产管理 表A—2 安全技术管理 表A—3 设备和设施管理 0.2 0.3 企业市场行为 0.2 0.3 汇总分数① = 表A—1～表A—4加权值 0.6 表A—4 有施工 项目 表A—5 施工现场安全管理 汇总分数② = 汇总分数① × 0.6 + 表A—5 × 0.4 1 0.4 评价意见: 评价负责人 （签名） 评价人员 （签名） 年 月 日 企业负责人 （签名） 企业签章 □其它 果 加权 分数 月 日
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CO 气 体 检 测 记 录 GDAQ20605 工程名称: 施工单位: 检测仪器名称： 规定限值: 规格型号: 检测时间 部 位 检测数值 是否 超标 O CO H2S 其他 规定限值: 规定限值: 规定限值: 规定限值: 注：1. 本表适用于人工挖孔桩的挖孔作业及密闭式空间的施工。 2. 每次作业前必须进行气体检测，达到临界值或发生报警时，应立即停止作业。 检测人(签名)： 监理工程师(签名):
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序号 制 度 名 称 生 效 日 期 备 注 1 安全生产责任制度 安全管理制度一览表 GDAQ1201 3 目标考核制度 2 安全生产责任考核制度 5 安全技术措施制度 4 安全检查制度 7 安全教育培训制度 6 安全技术交底制度 9 消防责任制度 8 班前安全活动制度 11 工伤事故报告处理制度 10 治安保卫制度 13 应急救援预案制度 12 卫生责任制度 15 (其他制度规定) 14 安全生产资金保障制度 17 16 19 18 21 20 23 22 25 24 27 26 年 月 日 制表人(签名): 部门负责人(签名):
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编制人(签名)： 审批人(签名): 年 月 日 安全警示标志平面布置图 GDAQ20801 工程名称: 施工单位:
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设备名称 设备型号 出厂编号 备案编号 建筑起重机械维护保养记录表 GDAQ20612 工程名称: 备 注 维保单位 上次维保 日 期 自编号 出厂日期 产权单位 清 洁 润 滑 各机构、传 动系统、部 件润滑 按设 备使 用说 明书 及相 关标 准规 程 项 类 维 护 保 养 内 容 技术要求 检 查 调 整 更 换 基础及轨道 部件附件 连接件、 各机构制 动器和限 位开关与 机械元件 间隙调整 更换、钢 丝绳、吊 具、索具、 链条、滑轮 缺损情况 建筑起重机械维护保养记录表（续表） GDAQ20612-1 按设 备使 用说 明书 及相 关标 准规 程 项 类 维 护 保 养 内 容 技术要求 备 注 维保结论 维护保养人员(签名): 电气与控制 操作系统 检 查 调 整 更 换 金属结构 与连接件 维保单位（公章） 年 月 日
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分包方控制记录表 GDAQ1207 工 程 名 称 检查日期 合 同 编 号 工程地址 分包方名称 记 录 人 特种作业人员 持证上岗情况 检 查 项 目 自 检 情 况 检 查 情 况 备 注 临 时 用 电 检 查 情 况 安全防护用品 检 查 情 况 “三宝、四口” 防护情况 施工机具、 设备检查情况 作业人员上岗 前培训情况 文明施工 检查情况 生产安全事故 记 录 生产安全事故 原 因 处 理 措 施 自检人员签名： 复查人员签名:
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工程项目监理部 审 批： 安全监理实施细则 编 制： GDAQ4202 工程 年 月 日
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序 号 消防器材配备情况 防火责任人 检查时间和结果 施工现场消防重点部位登记表 GDAQ21207 工程名称: 部 位 名 称 填表人(签名): 年 月 日 检查负责人(签名): 专职安全员(签名):
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致： 年 月 日 总监理工程师意见: 项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日 专业监理工程师复查意见： 专业监理工程师(签名): 要求，工程现已整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。 附：(文字资料及相片) 1、施工临时用电已按要求进行整改。 2、锯木机已按要求设置据盘护罩。 3、项目经理、专职安全员已到位。 4、施工企业检查记录，项目部检查记录及安全日志已按要求进行整改。 5、扫地杆已按要求进行整改。 6、钢筋加工区已按要求设置作业棚。 总承包单位（项目章）： 项 目 负 责 人(签名)： 江门市建设工程安全监督站 （安监站） 根据 2015 年 01 月 07 日 贵单位发出的“暂时停止施工通知（编号 01 ）” 复 工 申 请 书 工程名称: 江门市民兵综合训练项目—生活区 编号: 01 说明:回复应附整改后的图片（用A4纸打印）。 年 月 日
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GDAQ20613 建筑起重机械运行记录 工 程 名 称： 施 工 单 位： 设备编号(自编号)： 设 备 名 称： 年 月 日 时 分起 时 分止 月 日 时 分起 时 分止 月 日 时 分起 时 分止 维 修 司机 （签名） 作业前试验: 建筑起重机械运行记录 GDAQ20613-1 第 运 行 故 障 安全装置、电气线路检 查: 作业情况: 安全装置、电气线路检 查: 作业情况: 作业前试验: 作业前试验: 安全装置、电气线路检 查: 作业情况:
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套丝切管机安全操作规程 GDAQ340212 一、套丝切管机应安放在稳固的基础上。 二、作业前应先空载运转，进行检查、调整，确认运转正常，方可作业。 三、应按加工管径选用板牙头和板牙，板牙应按顺序放入，作业时应先用润滑油润滑板牙。 四、当工件伸出卡盘端面的长度过长时，后部都应加装辅助托架，并调整好高度。 五、切断作业时，不得在旋转手柄上加长力臂，切平管端时，不得进刀过快。 六、当加工件的管径或椭圆度较大时，应两次进刀。 七、作业中应采用刷子清除切屑，不得敲打震落。 八、作业后应切断电源，锁好电闸箱，并做好日常保养工作。
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发出 编号: :(建设行政主管部门或施工安全监督机构) 安 全 监 理 重 大 情 况 报 告 (监理报主管部门) GDAQ4313 工程，存在下列严重安全事故隐患: 由 施工的 我单位已于 年 月 日 □《安全隐患整改通知》/ □〈《暂时停止施工通知》 特此报告！ 编号: ，但施工单位拒不 □整改/ □停工。 签收日期: 签收人(签名): 监理单位（公章）： 年 月 日 安全监督机构) 施工通知》
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致: 总监理工程师审核意见: 项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 专业监理工程师(签名)： 年 月 日 年 月 日 项目负责人（签名）： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 附： 安全防护、文明施工措施费用使用计划 总（分）包单位（项目章）： 广东国建工程项目管理有限公司 （项目监理机构） 我方已完成了 安全防护、文明施工措施费用使用计划的编制，请予以审查。 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表 GDAQ4315 工程名称: 江门市民兵综合训练项目-生活区
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一 月 二 月 三 月 四 月 五 月 六 月 七 月 八 月 九 月 十 月 十 一 月 十 二 月 注:考核结果分为合格（打“√”）和不合格（打“×”）。 填表人(签名): 年 月 日 部门(班组)或人员 考核结果 总 评 备 注 安全生产责任制考核汇总表（ 2014 年） GDAQ20202 工程名称: 施工单位: 序 号
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