作业场所职业病危害申报表 申报单位（盖章） 申报日期 国家安全生产监督管理总局 国家煤矿安全监察局 制订 2 申报承诺书 申报单位郑重承诺： 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及 有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、 错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报 内容发生变化，将按规定进行变更申报。 法定代表人（签名） 申报单位（盖章） 年 月 日
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江苏欣润塑胶有限公司 2016 年度职业卫生资金投入计划方案： 本年度职业卫生经费总预算 150000 元整。 具体包括： 1、用于员工劳动防护用品费用 30000 元； 2、职工健康监护费用 3000 元； 3、职业病人诊疗费用:无； 4、警示标识费用 2000 元； 5、工伤保险费用 30000 元； 6、职业卫生宣传培训费用 5000 元； 7、职业卫生管理机构的组织工作经费 5000 元； 8、防护设施建设与维护费用 10000 元； 9、生产车间改造、工艺改进费用 50000 元。 10、防暑降温药品与饮料费用 5000 元； 11、应急救援相关设施等费用 10000 元； 江苏欣润塑胶有限公司 2016 年 1 月 18 日
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职业健康监测档案 用 人 单 位：_____________ 职业健康管理负责人：_____________ 目 录 1、 职业病危害因素检测分布示意图 2、 职业病危害检测与评价报告书 （包括：《职业病危害控制效果评价报告书》、《职业病危害防护设施定期检测性能与 效果评价报告书》、《工作场所职业病危害因素检测与评价报告书》等） 3、 工作场所职业病危害因素日常监测资料（用人单位自身监测） 4、 职业病危害因素监测结果的公告（表 5-1） 5、 职业病危害因素检测与评价结果的报告 (注：于每年 9 月 30 日前报告)
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职工健康监护档案 用 人 单 位：_____________ 职业健康管理负责人：_____________ 目 录 1、 接触职业病危害作业工人健康检查结果（表 6-1） （附：工人上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表） 2、 职业病病例诊疗、康复和定期检查（表 6-2） （附：职业病诊断、鉴定证明书等） 3、 职业病和疑似职业病人的报告 (注：在接到体检结果、诊断结果 5 日内报告) 4、 职业病危害事故处理和报告记录（表 6-3）
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1 国家安全监管总局办公厅 关于印发职业卫生档案管理规范的通知 安监总厅安健〔2013〕171 号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局： 根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》 （国家安全监管总局令第 47 号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》 （国家安全监管总局令第 49 号）的要求，为加强用人单位职业卫生管理，保证 职业卫生档案完整、准确和有效利用，推进用人单位职业病防治主体责任的落实， 我局研究制定了《职业卫生档案管理规范》，现印发给你们，请认真抓好贯彻落 实。 国家安全监管总局办公厅 2013 年 12 月 31 日 职业卫生档案管理规范 为提高用人单位（煤矿除外）的职业卫生管理水平，规范职业卫生档案管理， 根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国 家安全监管总局令第 47 号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家 安全监管总局令第 49 号）的要求，制定本规范。 一、 用人单位职业卫生档案，是指用人单位在职业病危害防治和职业卫生 管理活动中形成的，能够准确、完整反映本单位职业卫生工作全过程的文字、图 纸、照片、报表、音像资料、电子文档等文件材料。 二、用人单位应建立健全职业卫生档案，包括以下主要内容： （一）建设项目职业卫生“三同时”档案（见附件 1）； （二）职业卫生管理档案（见附件 2）； （三）职业卫生宣传培训档案（见附件 3）； （四）职业病危害因素监测与检测评价档案（见附件 4）； 2 （五）用人单位职业健康监护管理档案（见附件 5）； （六）劳动者个人职业健康监护档案（见附件 6）； （七）法律、行政法规、规章要求的其他资料文件。 三、用人单位可根据工作实际对职业卫生档案的样表作适当调整，但主要内 容不能删减。涉及项目及人员较多的，可参照样表予以补充。 四、职业卫生档案中某项档案材料较多或者与其他档案交叉的，可在档案中 注明其保存地点。 五、用人单位应设立档案室或指定专门的区域存放职业卫生档案，并指定专 门机构和专（兼）职人员负责管理。 六、用人单位应做好职业卫生档案的归档工作，按年度或建设项目进行案卷 归档，及时编号登记，入库保管。 七、用人单位要严格职业卫生档案的日常管理，防止出现遗失。 八、职业卫生监管部门查阅或者复制职业卫生档案材料时，用人单位必须如 实提供。 九、劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人 单位应如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。 十、劳动者在申请职业病诊断、鉴定时，用人单位应如实提供职业病诊断、 鉴定所需的劳动者职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资 料。 十一、本规范印发前用人单位已建立职业卫生档案的，应当按本规范要求进 行完善，分类归档。 十二、用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的，职业卫生档案应按 照国家档案管理的有关规定移交保管。 十三、各地区可以根据工作实际，对本规范的要求进行适当调整。
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4 建设项目职业卫生“三同时”档案 用人单位： 职业卫生管理负责人 ： 联系电话： 电子邮箱：
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工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关 材料 （本单位未进行过改建、扩建及维修、使用中变更的，此项为缺项）
分类：安全培训材料 行业：食品医药行业 文件类型：Word 文件大小：22.5 KB 时间：2025-08-10 价格：¥5.00
（此页为学习材料，不打印） 关于建设项目职业卫生“三同时”的说明 建设项目职业卫生“三同时”资料；请将“三同时备案材料”或“三 同时涉及的各类报告”放置在此处。（原件另存的话，放“材料”复 印件和“报告封面”复印件）。 1、2012 年以前的企业（建设项目）不涉及“三同时”，但必须要 有职业病危害现状评价报告； 2、2012 年 6 月 1 日至 2016 年 7 月 2 日，新建、改建、扩建和技 术改造的建设项目需要提供： 1、“职业病危害预评价报告”； 2、“建设项目职业病防护设施设计专篇”； 3、“建设项目职业病危害控制效果评价报告”； 4、以上三项的“审查和有关批复”。 3、2016 年 7 月 2 日后，新建、改建、扩建和技术改造的建设项 目需要提供“职业病危害预评价报告”。 1、“职业病危害预评价报告”； 2、“建设项目职业病防护设施设计专篇”； 3、“建设项目职业病危害控制效果评价报告”）。 4-1 （2012 年至 2016 年 7 月 2 日的建设项目提供） 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表 项目名称： 项目类型： 项目投资： 建设工期： 年 月 日至 年 月 日 存在的主要职业病危害因素： 审查结论： 预评价审核 设计审查 （严重危害项目） 竣工验收 年月 结论 审核单位 年月 结论 审查单 位 年月 结论 验收单 位 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
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建设项目批准文件
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职业病危害预评价委托书与预评价报告 （评价机构给本单位的）
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建设项目职业病防护设施设计专篇 （评价机构给本单位的）
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职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价 报告 （评价机构给本单位的）
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建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设 施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的 评审意见 （评审时，有专家签名的）
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（2012 年至 2016 年 7 月 2 日的建设项目提供） 安全监管部门审核、审查、验收批文
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1 ****建设项目 职业病危害防治法律责任承诺书 一、我单位对施工单位资质、施工人员能力、职业病防护设施施 工质量及施工过程中职业病防治情况进行了认真检查和监督管理，认 为不存在违法违规行为。 二、我单位对工程监理单位资质、监理人员能力、职业病防护设 施工程监理及施工过程职业病防治监理情况进行了认真检查，认为不 存在违法违规行为。 三、我单位对职业卫生技术服务机构资质、项目组成员能力及评 价过程进行了认真检查，并对职业病危害控制效果评价报告进行了评 审，认为符合相关法律、法规和标准的要求。 四、我单位组织了本项目职业病防护设施的自验收，认为符合相 关法律、法规和标准的要求。我单位保证上述检查、评审、验收结果 的真实性，并承担相应的法律责任。我单位承诺将在整个项目的生命 周期内采取措施保持职业病防护设施、职业卫生管理制度的有效性， 在任何时间都保证本项目职业病危害防治工作符合相关法律、法规和 标准的要求。 *********有限公司（公章） 年 月 日
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职 业 卫 生 档 案 汇 编 东莞****有限公司 201*年*月*日 目 录 一、职业病危害防治责任制度................................................................1 二、职业病危害警示与告知制度............................................................6 三、职业病危害项目申报制度................................................................9 四、职业病防治宣传教育培训制度......................................................10 五、职业病防护设施维护检修制度......................................................14 六、职业病防护用品管理制度..............................................................15 七、职业病危害监测及评价管理制度..................................................17 八、建设项目职业卫生“三同时”管理制度 ...........................................19 九、劳动者职业健康监护及其档案管理制度......................................25 十、职业病危害事故处置与报告制度..................................................28 十一、职业病危害应急救援与管理制度..............................................29 十二、岗位职业卫生操作规程..............................................................33 十三、法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度......................33
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关于成立职业卫生管理机构的通知 为了预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护我公司职 工的健康及相关权益，改善生产作业环境，搞好职业健康工作，促进 我公司的可持续发展，根据《中华人民共和国职业病防治法》第十九 条第一项和《作业场所职业健康监督管理暂行规定》第八条的规定， 经 2020 年 4 月 20 日公司办公会议研究，决定成立我公司职业卫生工 作领导小组，领导小组成员如下： 组 长： 刘腊林 副组长： 林明俊 成 员：梁渭廉、赖海章、梁国斌、梁国荣、程元军、刘贵忠、 林海 职业卫生工作领导小组的职责按本公司《职业病危害防治责任制 度》规定执行。 清远市新粤亚铝业有限公司（盖章） 日期：2020 年 4 月 20 号 职业卫生管理架构图 职业卫生管理领导小组 组长： 刘腊林 副组长：林明俊 喷 涂 车 间 ： 刘 贵 忠 成 品 仓 ： 程 元 军 熔 铸 车 间 ： 梁 国 荣 氧 化 车 间 ： 梁 国 斌 挤 压 车 间 ： 赖 海 章 人 事 部 ： 梁 渭 廉 生 产 部 ： 林 海 清远市新粤亚铝业有限公司（盖章） 日期：2020 年 4 月 20 号
分类：安全管理制度 行业：其它行业 文件类型：Word 文件大小：39.5 KB 时间：2025-08-25 价格：¥5.00
关于成立职业卫生管理机构的通知 为了预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护我公司职 工的健康及相关权益，改善生产作业环境，搞好职业健康工作，促进 我公司的可持续发展，根据《中华人民共和国职业病防治法》第十九 条第一项和《作业场所职业健康监督管理暂行规定》第八条的规定， 经 2017 年 4 月 20 日公司办公会议研究，决定成立我公司职业卫生工 作领导小组，领导小组成员如下： 组 长： 刘腊林 副组长： 林明俊 成 员：梁渭廉、赖海章、梁国斌、梁国荣、程元军、刘贵忠、 林海 职业卫生工作领导小组的职责按本公司《职业病危害防治责任制 度》规定执行。 清远市新粤亚铝业有限公司（盖章） 日期：2017 年 4 月 20 号 职业卫生管理架构图 职业卫生管理领导小组 组长： 刘腊林 副组长：林明俊 喷 涂 车 间 ： 刘 贵 忠 成 品 仓 ： 程 元 军 熔 铸 车 间 ： 梁 国 荣 氧 化 车 间 ： 梁 国 斌 挤 压 车 间 ： 赖 海 章 人 事 部 ： 梁 渭 廉 生 产 部 ： 林 海 清远市新粤亚铝业有限公司（盖章） 日期：2017 年 4 月 20 号
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Ⅰ级隐患 自查标准 Ⅱ级隐患 自查标准 Ⅲ级隐患自查 标准 Ⅳ级隐患自查 标准 自查标准项具体描述 参考依据 监管部门 资质证照 营业执照 营业执照 依法设立的公司，由公司登记机关发给公司营业执照。公司营业执照签发 日期为公司成立日期。 公司营业执照应当载明公司的名称、住所、注册资本、实收资本、经营范 围、法定代表人姓名等事项。 公司营业执照记载的事项发生变更的，公司应当依法办理变更登记，由公 司登记机关换发营业执照。 《公司法》 工商 从业人员在三百人以上的应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管 理人员；从业人员在三百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人 员，或者委托具有国家规定的相关专业技术资格的工程技术人员提供安全生产 管理服务。应设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职或者兼职的 职业卫生专业人员，负责本单位的职业病防治工作。 《安全生产法》 《职业病防治法》 消防管理机构 集贸市场主办单位应当建立消防管理机构；多家合办的应当成立有关单位负责 人参加的防火领导机构，统一管理消防安全工作。 《集贸市场消防安全管理 办法》 单位主要负责人 单位主要负责人 （一）建立、健全本单位安全生产责任制； （二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）保证本单位安全生产投入的有效实施； （四）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； （五）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （六）及时、如实报告生产安全事故。 《安全生产法》 各部门、各岗位 职责 各部门、各岗位 职责 生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任内容和考核 要求，形成包括全体人员和全部生产经营活动的责任体系。 《河南省安全生产条例》 河南省集贸市场安全生产隐患排查清单----工商 安全生产管 理机构及人 员 安全生产责 任制 设置安全生产管 理机构或配备专 职或者兼职的安 全生产管理人员 各岗位安全操作 规程 各岗位安全操作 规程 生产经营单位的主要负责人组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。 《中华人民共和国安全生 产法》 安全生产教育培 训制度 安全生产教育培 训制度 主要内容包括：（一）安全生产教育培训的目的；（二）负责安全生产培训的 责任部门和责任人员；（三）培训的周期和时间安排；（四）参加安全生产教 育和培训的人员；（五）教育和培训的主要内容；（六）教育和培训的形式 （自行培训或委托专业机构培训）（七）教育和培训工作要求。应当对劳动者 进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业卫生培训，普及职业卫生知 识，督促劳动者遵守职业病防治法律、法规、规章和操作规程，指导劳动者正 确使用职业病防护设备和个人使用的职业病防护用品。 《河南省安全生产条例》 《中华人民共和国职业病 防治法》 安全生产检查及 事故隐患排查制 度 安全生产检查及 事故隐患排查制 度 主要内容包括：（一）安全生产检查的目的；（二）安全生产检查的职责部门 和责任人员；（三）安全生产检查项目和主要内容；（四）安全生产检查方 式；（五）安全生产检查要求。 《河南省安全生产条例》 安全生产例会制 度 安全生产例会制 度 建立安全生产例会制度，每月召开一次例会，研究本单位安全生产工作；制定 有效的安全生产措施，并对措施的落实情况进行检查。 《河南省安全生产条例》 生产安全事故报 告和处理制度 生产安全事故报 告和处理制度 主要内容包括：（一）安全生产事故报告和处理制度制定依据；（二）安全生 产事故的概念（三）安全生产事故的分类（四）安全生产事故报告程序;(五) 安全生产事故现场保护的要求；（六）安全生产事故的调查处理；（七）安全 生产事故资料的归档要求；（八）对安全生产事故进行经验教训总结。 《河南省安全生产条例》 安全生产奖励和 惩罚制度 安全生产奖励和 惩罚制度 主要内容包括：（一）明确安全生产奖励和惩罚的目的；（二）明确安全生产 奖励和惩罚的基本原则；（三）明确明确安全生产奖励和惩罚条款；（四）明 确安全生产奖励和惩罚的实施方法。 《河南省安全生产条例》 具有较大危险因 素生产经营场所 、设备设施的安 全管理制度 具有较大危险因 素生产经营场所 、设备设施的安 全管理制度 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设 置明显的安全警示标志。 《河南省安全生产条例》 安全生产管 理规章制度
分类：安全管理制度 行业：其它行业 文件类型：Excel 文件大小：44.5 KB 时间：2025-10-08 价格：¥5.00
建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设 施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的 评审意见 （评审时，有专家签名的）
分类：安全管理制度 行业：建筑加工行业 文件类型：Word 文件大小：23.5 KB 时间：2025-10-10 价格：¥5.00
3-6 职业病和疑似职业病人报告 ________卫健委： 我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人 在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结 果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___ 人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。 对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善 处理。 附件：1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况 单位盖章 年 月 日 （注：1、在接到体检结果、诊断结果 5 日内报告；2、本单位无职业病和疑似职业病人的，放置空表）
分类：安全管理制度 行业：化工行业 文件类型：Word 文件大小：43 KB 时间：2025-10-12 价格：¥5.00
3-5 职业病患者一览表 序 号 姓名 性 别 出生日 期 （年月 日） 接 害 工 龄 车间、岗 位 职业 病名 诊断机构 诊断 日期 处理情况 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 疑似职业病患者一览表 姓名 性 别 年 龄 车间、岗位 接害 工龄 疑似 职业病名 体检 机构 体检 日期 处理情况 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
分类：安全管理制度 行业：化工行业 文件类型：Word 文件大小：43 KB 时间：2025-10-18 价格：¥5.00
2-1 将本单位主要负责人及管理人员的《职业卫生管理人员培训证书》或 复印件放置在此处
分类：安全培训材料 行业：化工行业 文件类型：Word 文件大小：22.5 KB 时间：2025-10-18 价格：¥5.00
集贸市场消防安全检查表 单位名称： 检查日期： 年 月 日 序 号 检查项目 检查内容 检查结 建筑面积 1000m2 以上或者摊位 100 个以上的室内市场 占地面积 1000m2 以上或者摊位 200 个以上的室外市场 设在地下建筑内的市场 1 集贸市场范围 其他集贸市场结合当地实际参照执行 集贸市场主办单位应当建立消防管理机构；多家合办的应当成立有 关单位负责人参加的防火领导机构，统一管理消防安全工作。集贸 市场的负责人为该市场的防火负责人 集贸市场要按商品的种类和火灾危险性情况，划分若干区域，区域 之间保持相应的安全疏散通道 集贸市场内应当实行消防安全值班和巡逻检查制度 各摊位应当在市场管理单位的组织下，配置相应的灭火器材，并掌 握使用方法 公共消防设施、器材应当布置在明显和便于取用的地点，明确专人 管理。任何人不得将公共消防栓圈入摊位内 集贸市场应当配备基本的消防通讯和报警装置，一旦发生火灾能做 到及时报警 集贸市场严禁经营易燃易爆物品 各类集贸市场应当建立义务消防队 下列集贸市场，应当配备专职防火人员：①建筑面积 10000m2 以上 或者摊位 1000 个以上的室内集贸市场。②占地面积 10000m2 以上 或者摊位 2000 个以上的室外集贸市场。③建筑面积 1000m2 以上或 者摊位 100 个以上的地下集贸市场。规模小于上述市场的其他集贸 市场，可设兼职防火人员 2 安全组织管理 下列日用工业品市场及综合集贸市场，应当建立专职消防队：①建 筑面积 20000m2 以上或者摊位 2000 个以上的室内市场。②占地面 积 20000m2 以上或者摊位 4000 个以上的室外市场。③建筑面积 2000m2 以上或者摊位 200 个以上的地下市场 凡在城镇搭建室外集贸市场的，主办单位或合办单位事先将其选址 及占用场地等情况，报当地职能部门实施防火审核 室外搭建的集贸市场，其顶棚应当采用非燃或难燃材料 室外集贸市场不得堵塞消防车通道和影响公共消防设施的使用；与 甲、乙类火灾危险性的厂房、仓库和易燃、可燃材料堆场要保持 50m 以上的安全距离 3 室外集贸市场 室外集贸市场在高压线下两侧 5m 以内，不得摆摊设点 室外集贸市场不应设置碘钨灯等高温照明灯具 集贸市场内严禁燃放烟花爆竹和焚烧物品。在划定的严禁烟火的部 位或区域，应当设置醒目的严禁烟火标志 集贸市场内的电气线路和用电设备，必须符合国家有关电气设计、 安装规范的要求 集贸市场内经营者使用的电气线路和用电设备，必须统一由主办单 位委托具有资格的施工单位和具有资质的电工负责安装、检查和维 修 严禁个人拉设临时线路 集贸市场营业照明用电，应当与动力、消防用电分开设置 4 用火用电 管理 集贸市场内的电源开关、插座等，应当安装在封闭式的配电箱内。 配电箱应当用非燃烧材料制作
分类：安全管理制度 行业：其它行业 文件类型：Word 文件大小：23.2 KB 时间：2025-10-26 价格：¥5.00
3-6 职业病和疑似职业病人报告 ________安全生产监督管理局、卫计局： 我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人 在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结 果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___ 人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。 对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善 处理。 附件：1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况 单位盖章 年 月 日 （注：1、在接到体检结果、诊断结果 5 日内报告；2、本单位无职业病和疑似职业病人的，放置空表）
分类：安全管理制度 行业：其它行业 文件类型：Word 文件大小：42.5 KB 时间：2025-11-13 价格：¥5.00