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1 安全目标责任书编号：2021-03 ×××有限责任公司 安全目标责任书 2021 年 2 ×××有限责任公司 2021 年安全目标责任书 为确保实现公司 2021 年安全目标，生产副总向公司承诺：围绕公司安 全目标，保证严格履行公司赋予的安全职责，认真贯彻公司安全生产管理 制度，落实安全生产各项责任制，全面完成公司下达的各项安全目标。×× ×有限责任公司特与生产副总签订本目标责任书。 一、安全生产方针 安全第一，预防为主，综合治理，全员参与，持续改进 二、目标及主要控制指标 1、所管辖的部门完成年度安全生产目标，重大机械设备事故为零，重 大道路交通事故为零，火灾、爆炸事故为零；重伤以上人身伤害事故为零， 无职业病； 2、安全生产责任制履行到位，自身无责任事故； 3、督促指导所管辖的部门按时完成安全工作考核指标； 3、督促指导所管辖的部门完成安全标准化达标创建工作。 三、安全生产职责 （1）认真贯彻落实“安全第一、预防为主”的安全生产方针，严格执 行《安全生产法》等法律法规和安全生产标准。结合本公司各时期特点提 出任务，落实安全生产； （2）组织编制安全技术措施计划，负责监督检查计划的实施情况，保 证安全技术措施计划在生产中落实完成；

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安全生产责任制考核表 编号： 考核人 被考核人 物资部经理： 考核时间 考核内容 工作完成情况 是物资部的安全工作第一责任人，对物资部的安全工作 负全面责任； □完成、□基本完成、□未完成 负责各类物资的采购管理工作及危险化学品采购过程中 的安全管理工作； □完成、□基本完成、□未完成 加强对供应方危险化学品运输车辆的驾驶员、采购人员 的安全教育及管理，帮助他们提高对运输危险化学品过 程中的危险性认识，了解掌握有效的预防措施，并要求 他们遵守公司的安全管理规定，在公司厂区内车辆必须 限速行驶； □完成、□基本完成、□未完成 及时对安全措施项目所需的材料、设备以及各类劳动保 护用品进行采购、供应，并对其质量负责； □完成、□基本完成、□未完成 加强对购入设备、配件及有关原材料的质量管理，使其 安全可靠性能符合相关要求； □完成、□基本完成、□未完成 参与制订、修改《供应商管理制度》，负责对供应商进行 预审、选用和续用等管理，定期识别供应商风险； □完成、□基本完成、□未完成 落实应急预案赋予的职责； □完成、□基本完成、□未完成 领导本部门员工积极参与公司安全文化建设。 □完成、□基本完成、□未完成 考核结论：□优 □良 □一般 □差

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隐患自查 Ⅰ级要素 隐患自查 Ⅱ级要素 隐患自查Ⅲ级要素 隐患自查Ⅳ级要素 自查标准项具体描述 参考依据 监管部门 营业执照 营业执照 依法设立的公司，由公司登记机关发给公司营业执照。公司营业 执照记载的事项发生变更的，公司应当依法办理变更登记，由公 司登记机关换发营业执照。 《公司法》 工商局 许可证 非煤矿矿山企业必须依照本实施办法的规定取得安全生产许可证 。未取得安全生产许可证的，不得从事生产活动。 《非煤矿矿山企业 安全生产许可证实 施办法》 变更 非煤矿矿山企业在安全生产许可证有效期内有下列情形之一的， 应当自工商营业执照变更之日起30个工作日内向原安全生产许可 证颁发管理机关申请变更安全生产许可证：（一）变更单位名称 的；（二）变更主要负责人的；（三）变更单位地址的；（四） 变更经济类型的；（五）变更许可范围的。 《非煤矿矿山企业 安全生产许可证实 施办法》 延期 安全生产许可证的有效期为3年。安全生产许可证有效期满后需 要延期的，非煤矿矿山企业应当在安全生产许可证有效期届满前 3个月向原安全生产许可证颁发管理机关申请办理延期手续。 《非煤矿矿山企业 安全生产许可证实 施办法》 主要负责人 主要负责人 主要负责人应取得安监部门核发的安全生产知识和管理能力考核 合格证，且合格证在有效期内。 《安全生产法》 《非煤矿矿山企业 安全生产许可证实 施办法》 安监局 资质证照 安全生产许可证 安全设施三同时验收报 告 安全设施三同时验收报 告 建设项目安全设施竣工或者试运行完成后，生产经营单位应当委 托具有相应资质的安全评价机构对安全设施进行验收评价，并编 制建设项目安全验收评价报告；油田设施、工艺系统等发生变更 的，应委托有资质的设计单位进行整改设计，报安全生产许可证 的发证机关审查批准，整改完成经验收合格后，方可投入生产使 用。 《建设项目安全设 施“三同时”监督 管理暂行办法》 设置安全生产管理机构，或者配备专职安全生产管理人员。 《非煤矿矿山企业 安全生产许可证实 施办法》 生产经营单位必须依法建立健全本单位安全生产责任制度，明确 各岗位的责任人员、责任内容和考核奖惩要求，落实全员安全生 产责任。 《落实生产经营单 位安全生产主体责 任暂行规定》 安全生产管理人员 安全生产管理人员 安全生产管理人员经安全生产监督管理部门考核合格，取得安全 资格证书。 《非煤矿矿山企业 安全生产许可证实 施办法》 安全生产责任制 建立健全主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部 门、岗位安全生产责任制。 《非煤矿矿山企业 安全生产许可证实 施办法》 安全生产承诺 企事业单位与当地政府签订承诺书后，要召开职工代表大会，单 位法人现场宣读承诺书，并将承诺书在显要位置长期公示，接受 广大职工监督；并将承诺事项逐级分解，在单位内部层层签订承 诺书。 《河南省生产经营 单位安全生产主体 责任规定》 从业人员在三十人以上的非煤矿山必须设置专门从事安全生产管 理的机构，配备安全生产管理人员，安全生产管理机构的专职安 全生产管理人员不得少于三人。从业人员不足三十人的非煤矿山 应当配备两名以上的专职安全生产管理人员。 安全生产 管理机构 及人员 安全生产管理机构 安全生产管理机构 设置要求 《河南省安全生产 条例》 安全生产 责任制 责任落实情况

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隐患自 查Ⅰ级 要素 隐患自 查Ⅱ级 要素 隐患自 查Ⅲ级 要素 隐患自查 Ⅳ级要素 自查标准项具体描述 参考依据 验收报告 消防验收 报告 建筑总面积大于二千五百平方米的劳动密集型企业的生产 加工车间应取得消防验收合格报告。 《中华人民共和国消防 法》 第13条，《建设工 程消防监督管理规定》 第13条第（四）项 安全生产 管理人员 安全生产 管理人员 资格证 安全生产管理人员应当接受安全和职业卫生培训，经培训 合格后，由培训机构发给相应的培训合格证书。 《生产经营单位安全培 训规定》第12条 《中华人民共和国公司 法》第7条 《生产经营单位安全培 训规定》第12条第二款 《中华人民共和国安全 生产法》第二十一条 《河北省安全生产条例 》第17条 依法设立的公司，由公司登记机关发给公司营业执照。公 司营业执照签发日期为公司成立日期。公司营业执照应当 载明公司的名称、住所、注册资本、实收资本、经营范围 、法定代表人姓名等事项。公司营业执照记载的事项发生 变更的，公司应当依法办理变更登记，由公司登记机关换 发营业执照。 有经安全生产监管监察部门认定的具备相应资质的培训机 构颁发的培训合格证书。 从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者 配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的， 应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。 （一）建立、健全本单位安全生产责任制； （二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）保证本单位安全生产投入的有效实施； （四）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产 安全事故隐患； （五）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预 案； （六）及时、如实报告生产安全事故。 营业执照 主要负责 人资格证 安全生产 管理机构 及人员设 置 单位主要 负责人 营业执照 主要负责 人资格证 安全生产 管理机构 及人员设 置 单位主要 负责人 河北省纺织企业事故隐患自查标准 资质证 照 安全生 产管理 机构及 人员 安全生 产责任 制 特种设备 作业人员 特种设备 作业人员 资质证书 特种设备作业人员应当按照国家有关规定经特种设备安全 监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种作业人 员证书，方可从事相应的作业或者管理工作。 《特种设备安全监察条 例》第38条 “三级” 安全教育 “三级” 安全教育 新上岗的所有职工（包括临时工、合同工、劳务工、轮换 工、协议工等）都必须进行厂级、车间（工段、区、队） 、班组级安全生产强制培训，培训时间不得少于24学时。 《生产经营单位安全培 训规定》第14、15条 《河北省安全生产条例 》第11条 《河北省安全生产条例 》第24条 （五）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预 案； （六）及时、如实报告生产安全事故。 （一）必须明确安全生产主管领导责任； （二）组织制订并落实安全生产责任制、安全生产规章制 度和安全技术操作规程； （三）落实安全管理网络、安全管理机构和安全管理人 员； （四）定期召开安全生产会议，布置和总结安全生产工 作； （五）组织制订事故应急救援预案，落实应急救援队伍、 应急救援物资，组织应急救援演练； （六）组织安全生产大检查，组织力量整改各项事故隐 患； （七）组织事故和职业病的调查、处理和上报工作。 特种作业人员(包括电工、焊工、高处作业工等)应经过培 训取得安监部门核发的特种作业操作证，且在有效期内。 特种作业 人员资质 证书 安全负责 人 特种作业 人员 安全负责 人 制 安全生 产责任 制 安全生 产管理 制度和 操作规 程 安全生 产教育 培训

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禹城亿和化工有限公司 季节性安全检查台账 编制：相守民 审批：王宪利 春 季 安 全 检 查 表 检查人： 检查时间： 序 号 检查内容 检查标准 检查结果 检查方式 备注 1 春季防雷情况：装置及建筑物的静 电接地情况、静电跨接情况、防雷 设施的完好情况 各静电接地良好、装置及建 筑物防雷检测合格、静电跨 接良好、防雷设施完好 现场检查 与察看检 测报告 2 春季防火情况：装置内废物料及废 油、废棉纱的的管理情况，各类作 业的票证管理及防范措施的落实 情况，各办公设施的用电管理情况 各类动火作业均办理票证得 到批准、防范措施得到很好 的落实、各办公设施内用电 设备得到很好的管理 现场检查 3 装置防风情况：装置区内的仪表电 器盒盖的固定情况、平台楼面的规 范管理情况、高位设备的固定情 况、办公场所门窗管理 装置内的各电器仪表的盒盖 固定良好、平台楼面无杂物、 办公设施门窗关闭 现场检查 4 装置防塌陷情况：装置区内的设备 群座及装置地面的坚实情况、装置 地面是否存在松动现象 设备润滑正常、设备备用良 好、无带病运转设备存在 现场检查 与询问 5 装置防爆情况：装置内各类危险物 料的含量控制情况，各类动火作业 的措施落实情况 作业人员严格遵守各类规章 制度、规程、做好各类作业 预危分析 现场检查 与询问 6 防霉情况：公司内的各类文件存放 管理情况、各类用具用品的质量管 理情况、各类工作餐的管理情况 文件存放安全，通风良好辖 区内车辆防火良好，严格执 行车辆 7 大禁令 现场检查

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钢筋弯曲机验收表 №31 工程名称 设备编号 验收项目 验 收 内 容 及 要 求 验收结果 机身安装稳固，工作台和弯曲机台面保持水平 按加工钢筋的直径和弯曲半径的要求装好芯轴、成型轴、挡铁轴 或可弯挡架，芯轴直径应为钢筋直径的 2.5 倍 安 装 检查芯轴、挡块、转盘无损坏和裂纹 传动部位防护罩坚固可靠 弯曲钢筋的作业半径内无障碍物 安全 防护 操作棚防雨、防砸 运转 试运转正常，无异常 电气 设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱和保护器，操作使 用专用按钮开关 验 收 结 论 项目分管负责人： 设备管理员： 安全员： 操作人： 年 月 日 注：本表使用于安装及维修后的验收使用。

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岗位操作职工安全及技能培训安排 时间 8：30—9：30 9：45—10：45 11：00—12：00 14：30—15：30 15：45—16：45 内容 《安全生产法》及其他相关法规、 操作规程 工艺标准、作业场所和工作岗 位存在的危险危害因素、防范 措施及事故应急措施 设备检修与维护、职 业健康与预防 产品标准 产品质量与安装 目的 加强安全生产意识、明确操作规 范，提高解决生产实际问题的能力 了解生产流程和工艺程序以及 最新国际标准、安全生产应注 意事项 设备的日常维护与保 养与职业健康教育 明确国标 产品安装与质量的 关系 讲解 人员 备注：培训结束考核合格方能上岗

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平刨验收表 №27 工程名称 设备编号 验收项目 验 收 内 容 及 要 求 验收结果 作业场所有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易燃品 机身安装稳固，台面平整 安 装 刀片重量厚度一致：刀架、夹板吻合；合金刀片焊缝不超出刀头； 不使用有裂缝的刀具；固定刀片的螺钉应嵌入槽内，并离刀背不少 于 10mm 护手装置安全有效 安装 装置 传动皮带齐全完好，防护罩符合要求 电 气 设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关，保护器操作要用专用 按钮开关；配电线路符合绝缘、防火要求 运转 工作平稳无异响 验收 结论 项目分管负责人： 设备管理员： 安全员： 操作人： 年 月 日 注：本表使用于安装及维修后的验收使用。

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搅拌机验收表 №32 工程名称 设备编号 验收项目 验 收 内 容 及 要 求 验收结果 安装位置 搅拌机安装在坚实的地面上，用支架或支脚筒架稳，不得以轮胎 代替支撑 钢丝绳 钢丝绳完好，不超过报废标准，且润滑良好；料斗提升卷筒上的 钢丝绳在放出最大长 度后，至少预留三圈 运转检查 离合器灵活、制动器可靠，各部润滑良好，运转平稳无异响 安全 装置 料斗保险挂钩、操作手柄保险装置、传动部位防护罩齐全有效 操作棚 操作棚防雨、防砸 电气安全 设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，保护器操作箱箱 体完好，按钮开关灵活可靠 验 收 结 论 项目分管负责人： 设备管理员： 安全员： 操作人： 年 月 日 注：本表使用于安装及维修后的验收使用。

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圆盘锯验收表 №28 工程名称 设备编号 验收项目 验 收 内 容 及 要 求 验收结果 作业场所有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易燃品 机身安装稳固，台面平整 安 装 锯片安装稳固、无裂纹、无连续断齿。 锯片上方防护挡安全有效 锯片防护罩齐全 锯片后 10—15mm 安装分料器 安装 装置 传动皮带齐全完好，防护罩符合要求 电 气 设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关，保护器操作要使用 专用按钮开关；配电线路符合绝缘、防火要求 运转 工作平稳无异响 验收 结论 项目分管负责人： 设备管理员： 安全员： 操作人： 年 月 日 注：本表使用于安装及维修后的验收使用。

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施工组织设计（技术措施）方案目录表 序号 时间 名 称 审批人 编制人 备注 所有的方案都要登记，便于查阅 安全资料员：

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江苏欣润塑胶有限公司 安全生产规章制度 起 草： 瞿学久 审 核： 戚晓良 批 准： 魏 欣 2016-1-18发布 2016-1-19实施 安全生产规章制度修改说明 安全生产是企业的生命线，安全规章制度和安全操作规程是企业 安全生产的法律法规，是企业安全生产的根本。安全规章制度和安全 操作规程健全与否直接关系企业安全生产的管理水平的高低。 随着企业的进一步发展和壮大，安全、环保的健康发展与否日益 成为企业发展的一个重要决定因素，原有的各项规章制度已经不适合 企业的发展需求。为了适应新形势下的国际化发展道路，公司通过积 极开展环境、职业健康安全管理体系和安全标准化工作来不断完善企 业的安全生产管理，不断改善环境、安全绩效。为了保证企业安全标 准化管理工作的顺利开展，公司决定委托安全办公室作为主管部门牵 头，对原有安全生产规章制度和安全操作规程进行全面的修改。 安全生产规章制度和安全操作规程的修改涉及公司所有部门和 车间，涉及面广，工作量大，望各部门能够在修订过程中为主管部门 提供力所能及的支持，保障修订工作的高效进行。 二 O 一六年一月十八日

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施工组织设计(方案)报审表 GD220207□□ 单位(子单位)工程名称 广州花都雅展房地产开发有限公司 住宅楼（自编号 29-30 座）、住宅楼（自编号 31-32 座）、住宅楼（自编号 39-40 座）、住宅楼（自编号 41-42 座） 致 广州联嘉建设监理有限公司 (项目监理机构): 我方已根据本公司有关规定完成了 施工组织设计方案 的编制，并经我公司技术负 责人审查批准，请予以审查。 附件：(施工组织设计方案) 1 份。 项目经理部（项目章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师/总监代表审查意见： 专业监理工程师/总监代表： 日 期： 总监理工程师审核意见： ` 项目监理机构（项目章） 总监理工程师： 日 期： 年 月 日

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安全教育培训记录表 教育培训类别 日 期 培训地点 工 作 单 位 组织部门 培训人数 主 讲 人 培训学时 记 录 人 教育、培训内容： 受教育人签字 单　　位 受教育人签字 单　　位 受教育人签字 单　　位

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致 份 总监理工程师： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（项目章） 专业监理工程师/总监代表： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师/总监代表审查意见： 附件：（施工组织设计/施工方案） 1 项目经理部（项目章） 日 期： 年 月 日 项目负责人： 我方已根据本公司有关规定完成了 玻璃幕墙工程施工组织方案 的 编制，并经我公司技术负责人审查批准，请予以审查。 东莞市恒信建设工程咨询有限公司 （项目监理机构）: 玻璃幕墙工程专项施工（方案）报审表 GD220207 单位(子单位)工程名称 金域华庭1号商业楼、2号商业、住宅楼 日 期： 年 月 日

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门式钢管脚手架基础验收表 GDAQ209020102 总承包单位 项目负责人 工 程 名 称 搭 设 部 位 施工执行标准 及编号 土 质 情 况 专业承包单位 项目负责人 2.场地平整夯实 3.有排水措施 验 收 内 容 和 标 准 验 收 结 果 1.是否按方案施工 验收结论 验收日期: 年 月 日 4.地基基础根据土质及搭设高度按《建筑施工门式钢管脚手架安全技术 规范》JGJ 128—20106.8.1条验收 5.其他 监 理 单 位 专项方案编制人(签名): 专项方案编制人(签名): 专业监理工程师(签名): 项目技术负责人(签名): 项目技术负责人(签名): 参加 验收 人员 总 承 包 单 位 基 础 施 工 单 位 总监理工程师(签名): 项目负责人(签名): 项目负责人(签名): （项目章） （项目章）

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GDAQ21103 工程名称： 工程地址： 机械名称： 型 号： 安拆单位： 使用单位 （章）： 安装单位 （章） 监理单位 （章） 编制人 （签名） 日期： 项目总监 （签名） 日期： 技术负责 人审批 （签名） 日期： 使用单位 技术负责人 （签名） 日期： SC200/200TD 广东省源天工程公司 中天建设集团有限公司 施工方案编制与审核 会签 施工电梯安装、拆卸专项施工方案 金域华庭1号商业楼、2号商业、住宅楼、地下室 东莞市莞城区东城路228号 施工电梯

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贵州建工集团第建筑工程公司 技术安全交底签到表 工程名称 施工班组 交底人 交底日期 年 月 日 姓名 性别 姓名 性别

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监理单位管理人员签名笔迹备查表 GDAQ4301 总监理工程师 (签名) 总监代表 (签名) 工程名称： 单 位 名 称 专业监理工程师 (签名) 专业监理工程师 (签名) 专业监理工程师 (签名) 专业监理工程师 (签名) 安全监理员 (签名) 安全监理员 (签名) 年 月 日 声明：以上签名均由本人亲笔签署，如有作假，本单位愿意承担相关法律责任。 （ 单位公章 ）

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钢筋冷拉机验收表 №30 工程名称 设备编号 验收项目 验 收 内 容 及 要 求 验收结果 卷扬机安装稳固，地基坚实，设置前桩后锚 钢丝绳在卷筒上排列整齐，润滑良好，不超过报废标准，工作时 卷筒上最少保留三圈 安 装 夹具完好有效，使用时不滑脱 卷扬机前应设置防护挡板 冷拉场地不准站人和通行 安 全 防 护 卷扬机操作棚防雨防砸 电气 设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，保护器要使用按 钮开关，严禁使用倒顺开关 验 收 结 论 项目分管负责人： 设备管理员： 安全员： 操作人： 年 月 日 注：本表使用于安装及维修后的验收使用。

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基础验收表 №19 工程名称 设备编号 规格型号 生产厂家 基础与建筑物平面、剖面图（注明各测试点）： 测 试 要 求 测 试 结 果 基 础 基础水平检测，平面度符合本机说明书要求 基础承载力符合本机说明书（方案）要求 基础排水措施 验 收 结 论 施工技术负责人： 验收人： 年 月 日 注：1、此表适用于物料提升机、外用电梯、落地式脚手架等。 2、此表后附基础与建筑的平面图、地基隐蔽工程验收记录、钢筋隐蔽工程验收表、混凝土试验报告。

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安全教育培训记录表 教育培训类别 日 期 培训地点 工 作 单 位 组织部门 培训人数 主 讲 人 培训学时 记 录 人 教育、培训内容： 受教育人签字 单　　位 受教育人签字 单　　位 受教育人签字 单　　位

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适用法律、 法规、标准 规范 受控的施工 方法或作业 活动范围 受控的原材 料、机械 (电力)设备 安全防护设 施 在建项目危险源或不利环境因素控制措施方案要素表 GDAQ1110 工程名称: 控制的危险 源或不利 环境因素 年 月 日 制表人(签名): 部门负责人(签名): 采用的控制 方式与手段 必须形成的 方案(附专家 论证报告)、 作业指导书 、 操作规程、 过程文件、 验收记录,并 作为本表的 附件

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工 程 名 称 搭设部位 二、设施验收表 扣件式钢管脚手架基础验收表 GDAQ209020101 专业承包单位 项目负责人 总承包单位 项目负责人 验 收 内 容 和 标 准 验 收 结 果 1.是否按方案施工 施工执行标 准及编号 土质情况 4.底座标高宜高于自然地坪50mm 5.有排水措施 2.场地平整夯实 3.承载力是否满足设计要求 6.其他 验 收 结 论 验收日期: 年 月 日 监 理 单 位 专项方案编制人(签名): 专项方案编制人(签名): 专业监理工程师(签名): 项目技术负责人(签名): 项目技术负责人(签名): 参 加 验 收 人 员 总 承 包 单 位 基 础 施 工 单 位 总监理工程师(签名): 项目负责人(签名): 项目负责人(签名): （项目章） （项目章）

分类：安全管理制度 行业：其它行业 文件类型：Excel 文件大小：24 KB 时间：2026-03-15 价格：¥2.00

型号 规格 项目技术负责人(签名): 项目技术负责人(签名): 总监理工程师(签名): 验收日期： 年 月 日 验 收 人 签 名 总 承 包 单 位 基 础 施 工 单 位 监 理 单 位 专项方案编制人(签名): 专项方案编制人(签名): 专业监理工程师(签 名): 桩验收记录 验收结论： 混凝土基础表面平整情况（允许偏差10mm） 钢筋、预埋件隐蔽验收记录 基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探资料） 混凝土基础尺寸(预埋件尺寸)、规格是 否符合图纸及说明书要求 基础混凝土强度 (附试验报告) 基础周围有无排水设施 验 收 项 目 检 查 结 果 验 收 结 论 地基的承载能力(不小于 kN/㎡ ) 总承包单位 项目负责人 基础施工单位 项目负责人 起重机械名称 备案编号 工 地 自编号 建筑起重机械基础验收表 GDAQ2090104 工程名称 （公章） （公章） 项目负责人(签名): 项目负责人(签名): 验 收 人 签 名

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